跟骨关节内骨折钛钢板内固定治疗及并发症预防

　　作者：张惠煊 作者单位：东莞市东坑人民医院骨科，广东 东莞 523451

　　【摘要】 目的：探讨跟骨关节内骨折钛钢板内固定治疗的疗效及减少并发症的策略。方法：47例52侧跟骨关节内骨折采用外侧扩大“L”型切口使用跟骨钛钢板固定并对术后并发症进行分析。结果：47例52侧跟骨关节内骨折经随访6～36 个月, 平均17个月，按Maryland评分,优良率为86.5%。Bhler角由术前平均5度(-10度～15度)恢复到术后平均28度(5度～45度)，随访中有2例后关节面发生塌陷，Bhler角5度，行走严重疼痛。切口坏死 2 例 ,切口感染 1 例 ,无腓肠神经损伤。 并发症发生率9.6%。结论：跟骨关节内骨折采用钛钢板内固定，术中掌握复位和固定的关键点，正确选择手术时机和切口无创操作对 Sanders 2、3型骨折能取得满意的疗效。

　　【关键词】 跟骨 骨折 内固定器 外科手术

　　Titanic alloy plate internal fixation for intracalaneal joint fracture and prevention of complication

　　ZHANG Huixuan, ZHANG Jun, CAI Zhixian

　　(Department of Orthopedics, Dongkeng Hospital of Dongguan City, Dongguan 523451,China)

　　[ABSTRACT] Objective: To explore titanic alloy plate internal fixation for intracalaneal joint fracture and prevention of complication. Methods: Fiftytwo patients with intracalaneal joint fracture were treated with titanic alloy plate internal fixation through external incision of expanded “L” pattern and the results were analyzed. Results: Fiftytwo patients underwent the operation were followup 6～36 months, mean 17 months, assessed with Maryland Scale, satisfactory rate was 86.5%, angle of Bhler recovered from average 5°(-10°～15°)before treatment to average 28°(5°～45°)after the operation; 2 cases occurred posterior joint face collapse, the angle of Bhler was 5°,patients felt severe pain when walking. 2 cases occurred necrosis of incision, 1 case occurred infection of incision, none occurred gastrocnemius nerve lesion. The incidence of complication was 9.6%. Conclusion: Titanic alloy plate internal fixation for intracalaneal joint fracture of SandersⅡ,Ⅲ has high effect and little complication; the keys to success are to command indication, practice mininvasive incision, proper reduction and fixation.

　　[KEY WORDS] Calaneal bone; Fracture; Internal fixation appliance; Surgical procedures, operative

　　跟骨是重要的承载骨，跟骨骨折是最常见的跗骨骨折, 占跗骨骨折的60%，约75%为关节内骨折,传统采用手法复位、撬拨复位石膏外固定或克氏针内固定治疗, 但效果不甚满意, 功能障碍明显。2002 年2 月～2007 年2 月,我科行切开复位跟骨钛钢板内固定治疗了47例52侧跟骨关节内骨折,取得了满意的效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组47例52侧, 男性39例43侧, 女性8例9侧。年龄21～65岁，平均33.8岁, 单侧跟骨骨折42例,双侧跟骨骨折5例, 合并胸腰椎骨折10例, 合并下肢长管状骨骨折6例,其中32 例为高处坠落伤,12 例为车祸伤,其他伤3例;本组病例未选择开放性跟骨骨折。患者入院后常规摄跟骨正位、侧位、轴位及Broden位X线片，同时行轴及冠状位的CT扫描。骨折按Sanders分型[1]: 2型18侧, 3型25侧, 4型9侧。

　　1.2 治疗方法

　　手术时间一般在伤后7～10 d ,如果局部存在较严重的水肿或张力性水泡,手术时间延迟至伤后2周左右。手术取侧卧位,在下肢气压止血带控制下进行,采用跟骨外侧“L”形切口。起自外踝上方3～5 cm,沿腓骨后缘与跟腱后缘的中点向下至足底皮肤褶皱处,向前至第5跖骨基底近侧1 cm。从皮肤直接切至跟骨的外侧壁, 然后做跟骨骨膜下锐性分离, 分离跟腓韧带和腓骨肌支持带的跟骨附着部, 腓肠神经将表面皮瓣连同骨膜一起翻开。皮瓣掀起后宜采用无牵拉技术敞开切口, 即用3 枚克氏针分别插入腓骨远端、距骨和骰骨, 将其弯曲牵开切口皮瓣, 充分显露跟骨外侧壁, 距下关节和跟骰关节。将外侧壁翻开后检查骨折和复位后关节面。对于外侧壁相对完整的, 可用骨刀开2 cm×2 cm的骨窗, 通过骨窗观察复位后关节面。在关节面整复前首先将踝关节轻度跖屈位放松跟腱, 在结节部骨块中临时穿入斯氏针, 撬动下拉并且外翻结节部骨块, 恢复跟骨的长度和跟骨结节内翻畸形;以距骨下关节面为参照物，用骨膜剥离子将跟骨丘部撬起，使后关节面恢复正常的对合关系，用2 枚克氏针将跟骨丘部和距骨固定在一起，恢复跟骨的高度;挤压内外侧膨出骨块恢复跟骨的宽度。最后在后关节面下若有明显的空隙植入松质骨。术中行跟骨侧位、轴位、Broden 位和足前后位X 线透视或摄片, 观察各个关节面骨折的复位及Bhler 角、Gissane 角等的恢复情况。复位满意后,在外侧用合适的跟骨钛钢板固定,固定跟骨丘部的螺钉要打入载距突。冲洗伤口,放止血带,充分止血,置皮片引流1 根,关闭创口。加压包扎。术后予石膏外固定保护5～7 d,抬高患肢,术后第2 天开始足和踝的被动活动，第3 天拔去引流皮片，去石膏托后开始足和踝的主动活动，常规应用抗生素1 周左右。

　　2 结果

　　本组 52 侧跟骨骨折随访6～36 个月, 平均17个月。术后3 个月骨折全部愈合。采用Maryland 足部评分系统[1]评价术后功能恢复情况。Maryland评分中 ,优 21 例 ,良24 例 ,中5例 ,差 2 例。优良率86.5%。见表1。 表1 52侧跟骨关节内骨折术后Maryland足部功能评定 4型的优良率与 2型和 3型比较，选用SPSS 软件行t检验，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　随访拍摄正、侧、轴位和Broden位X线检查骨折复位情况，比较手术前后Bhler 角，Bhler角由术前平均5度(-10度～15度)恢复到术后平均28度(5度～45度)，随访中有2例(均为Sanders 4型)后关节面发生塌陷，Bhler角5度, Maryland 评分为差，遗留行走严重疼痛，于术后1年行距下关节融合术疼痛消失。术后共发生切口裂开2 例 ,切口感染 1例,无腓肠神经损伤。切口裂开2 例经换药约1个月和局部植皮后创面愈合;1 例术后14 d 拆线时发生切口渗液,细菌培养阴性,经换药3 周后愈合(图1，2，3)。图1 术前侧位片图2 术前轴位CT图3 术后侧、轴位片

　　3 讨论

　　关节内跟骨骨折导致跟骨长度缩短、宽度增加、高度降低, 距下关节不平整, 跟骨轴侧向成角, 跟骨结节关节角(Bhler角)减小、消失或反角, Gissane角缩小或增大, 距骨倾斜角缩小和消失。这将造成足弓塌陷,形成创伤性扁平足以及距下关节和跟骰关节创伤性关节炎。跟骨增宽短缩、高度降低和外侧壁外膨不仅造成穿鞋困难, 而且造成腓骨长、短肌腱卡压。最终发生足踝部疼痛和功能障碍。因此, 关节内跟骨骨折需手术治疗，手术的目的就是纠正这些病理损害。切开复位可以直接观察损伤情况，检查关节复位质量，恢复后足的正常生物力学特点和功能, 避免造成各种不良后果。需要强调的是, 对局部软组织条件差、老年患者和因内科疾病而使行走减少的患者适合保守治疗。由糖尿病或其他神经系统疾病引起的肢体感觉减退或丧失是切开复位内固定的禁忌证。

　　但手术治疗后有可能发生切口皮瓣坏死、感染、跟骨及其周围疼痛等并发症。为了避免和减少并发症的发生，总结我们的治疗经验，需注意如下几个问题。

　　①解剖复位：这是提高疗效的关键。近来的临床和生物力学研究认为, 后关节面完整非常重要, 其复位程度与临床疗效密切相关。有学者[2,3]随访发现关节面复位程度直接影响手术的远期疗效, 在CT 扫描或Broden 位X 线片上即使看到很轻微的关节面不平整, 都可造成术后持续性疼痛和创伤性距下关节炎。为了解剖复位后关节面，术中一定要掀开跟骨外侧骨块，以距骨关节面为模板，直视下用小骨膜剥离器向上顶推跟骨后关节面骨折块至距骨关节面，首先复位后关节面内侧关节骨块，将足强力内翻或将外侧关节骨块以附着的软组织为轴旋出距下关节，插入骨膜剥离器到达内侧壁，分离压缩的骨块并复位，以克氏针临时固定到距骨，然后把外侧关节骨块复位，以克氏针临时固定，通过此步骤，后关节面一般能解剖或近似解剖复位恢复，再行Broden 位透视来证实后关节面复位情况。外侧切口不能观察到跟骨内侧壁复位情况，为避免跟骨内翻畸形，在粉碎骨折必要可辅以内侧小切口。

　　②有效而可靠的整体固定：固定时可塑形跟骨钛钢板通过三点固定即跟骨前部或骰骨、载距突和跟骨结节, 使破损的跟骨外侧壁通过钢板与前内侧骨折块获得有效而可靠的整体固定。我们认为必须有一至二枚螺钉通过钢板固定到载距突上，这是防止术后关节面塌陷重要的步骤。本组病例中关节面塌陷2例就是因为Sanders 4型,骨折粉碎，螺钉又未固定到载距突上，在早期活动时由于韧带的牵拉致使骨折移位，关节面塌陷。在跟骨骨折的治疗中载距突骨块的地位相当重要, 因为载距突周围有坚固的关节囊附着, 外侧还有距跟骨间韧带和颈韧带与距骨紧密联系, 在内足有趾长屈肌踺及拇长屈肌腱的约束，即使是非常严重的粉碎型骨折，也极少发生移位。并且它骨质坚硬, 很多学者主张用它固定骨折[4]。载距突在体表上表现为内踝尖下方2.5 cm左右的骨性突出, 载距突前倾角为30.3度, 上翻角27.7度, 在打入螺钉时应向内上倾斜25度, 载距突长约23.6 mm, 考虑钢板的钉孔距, 若想打入2 枚螺钉, 应使2枚螺钉向心10度打入。另外，跟骨前部的固定需要注意跟骨骰骨关节面的横轴不在一个平面上, 基本上呈从前外侧向后内侧的弧形, 与矢状面形成向内的倾角, 外侧部分的角度较小, 转到内侧时角度突然增加。如果不熟悉这种解剖特点, 根据外侧部分确定进钉方向, 螺钉就可能进到关节间隙中。当在跟骨前突进行内固定时, 螺钉应该紧贴跟骨骰骨关节面软骨下5 mm 的范围内进钉, 方向应该由前外侧向内后侧倾斜60.4度 螺钉长度为22.67 mm[5]。由于跟骨存在个体差异, 当固定完成后, 应该以C 臂机进行透视,进一步确定螺钉的位置。最后跟骨外侧壁严重粉碎无法承载螺钉的, 钢板远端可固定至骰骨, 近端固定至跟骨结节。

　　③植骨的必要性：严重骨折复位后可发生明显的骨缺损。多数学者认为跟骨以松质骨为主, 血循环丰富, 骨缺损处往往是骨质本身就稀疏的部位, 植入的骨块不稳定, 常被压入到骨质相当疏松的“中立三角区”, 有时甚至会妨碍关节面的复位, 且跟骨具有较强的骨愈合能力, 因此除非有严重的缺损, 多数情况下无须植骨[67] 。但我们认为：对于粉碎性骨折和伴有关节面塌陷的骨折，应常规予以植骨。这是因为跟骨骨折后其压力骨小梁发生断裂，已不能为软骨面提供正常支撑。行骨折块复位，托起跟骨距下后关节面后，仅依靠内固定螺钉的支撑是不够的，仍会发生复位后关节面的塌陷[8]。植骨可以对关节面起支撑作用。而且植骨可以填补骨缺损形成的空腔，防止血肿形成，降低感染发生率。

　　④切口的问题：为了避免和减少切口坏死和感染，需掌握正确的手术时机和正规的无创操作。除开放性骨折外，一般选择在伤后7～10 d，软组织肿胀明显消退、皮肤出现皱褶时手术。临床可以采用皱纹试验来判断肿胀的消退, 即外翻、背伸踝关节, 足跟外侧皮肤出现致密而细的皱纹, 说明肿胀已消退。肿胀明显，张力较大，有水泡生成，应推迟至10～14 d 或更长。尽量采用全厚皮瓣进行锐性解剖和暴露，以保证切口皮瓣的良好血供。皮瓣掀起后宜采用无牵拉技术敞开切口, 即用3 枚克氏针分别插入腓骨远端、距骨和骰骨, 将其弯曲牵开切口皮瓣。争取在一个止血带时间内(1.5 h) 完成手术, 放松止血带后, 皮瓣将很快肿胀, 使缝合张力增加，造成皮瓣的坏死。另外, 手术超过2 h 也将使感染率及皮瓣坏死的可能性大大增加。术后适当固定并抬高患肢，必要时应用红外线或超短波理疗，均有利于肿胀消退，促进软组织修复。拆线时间可延长至术后3周。出现切口皮肤坏死或不愈合时，可待肿胀消退后，根据切口外露面积大小采取直接缝合、游离植皮或皮瓣转移等措施。本组中有2 例因早期开展手术时操作技术欠熟练发生切口皮缘坏死,经换药约1个月和局部植皮后创面愈合;1 例术后14 d 拆线时发生切口渗液,细菌培养阴性,经换药3 周后愈合。

　　关于Sanders 4型骨折 本研究结果显示，Sanders 4型骨折的优良率与Sanders 2、3型骨折比较，差异有统计学意义(P<0.05)，与 Sanders 等[1]报道的相同。Sanders 等认为这主要与4型骨折粉碎严重，松质骨塌陷，无法获得解剖复位，而且该型骨折导致关节软骨的损伤，即使获得解剖复位也易导致跟距关节炎，建议进行一期跟距关节融合术。虽然Sanders 4型手术效果不佳, 但1期手术恢复跟高、跟宽、足弓的角度并使明显移位的骨块复位保存了骨量，亦为2期手术行距下关节融合打下了良好的基础, 所以在早期仍应积极手术[9]。

　　【参考文献】

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　　2 Rammelt S, Gavlik JM, Zwipp H. Effizienz der offenen subtalaren arthroskopie bei der operativen versorgung intraartikularer calcaneusfrakturen[J]. Hefte Unfallchirurg, 1997,268:99104.

　　3 Sanders R. Displaced intra articular fractures of the calcaneus[J]. J Bone Joint Surg (Am), 2000,82:225250.

　　4 梅炯,俞光荣,朱辉,等.跟骨载距突的解剖特点及临床意义[J].中国临床解剖学杂志,2002,20(1):911.

　　5 王志杰,丁自海,钟世镇.与跟骨骨折内固定相关的跟骰关节的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2006,24(6):637639.

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　　8 Leung KS, Yuen KM, Chan WS. Operative treatment of displaced intraarticular fractures of the calcaneum:mediumterm results[J]. J Bone Joint Surg(Br),1993,75:196201.

　　9 梅炯,俞光荣,朱辉,等.Sanders IV 型跟骨骨折的手术治疗[J].中华外科杂志,2001,39(2):107.