人工股骨头置换在高龄骨质疏松转子间骨折中的应用

　　作者：李贵斌 胡春明 谷贵山 刘 军 作者单位：(吉林大学第一医院骨科，吉林 长春 130021)

　　【关键词】 关节置换;转子间骨折

　　转子间骨折后治疗方法较多。因保守治疗并发症较多，目前大多采取手术治疗。手术内固定方式多种多样，有空心加压螺钉、AO135度角钢板、DHS及Richard钉等〔1，2〕，这些固定均能有效地起到固定作用，但内固定全部不能过早负重活动，负重一般在2个月以后，这对于高龄病人无疑是不适合的，尤其是对于严重骨质疏松、术中内固定困难、术后不能早期活动、固定不牢固的病例更是不适合。从上个世纪末开始，骨科医师逐步探讨新的治疗方案，人工股骨头置换应运而生。现将我院行人工股骨头置换术11例的临床资料分析总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 2004年7月至2006年6月，共计11例11髋(男6例，女5例;年龄75～93岁，平均84.5岁)，受伤原因全部为自己摔伤，其中1例为转子间骨折DHS内固定失败者。记录患者的手术时间，术中出血量，是否输血及输血量，术后康复情况及并发症。关节类型：全部为普鲁士双极头(骨水泥型)。随访时间10～30个月，平均20个月。

　　1.2 手术适应症及手术时机 本组选择75岁以上，并且X线上明显骨皮质变菲薄，粗隆间5组骨小梁消失两组以上或Sighn分级评分达到3级以上，预计内固定不能达到坚强内固定效果并无明显肌肉萎缩的患者。如病人无特殊问题能够耐受手术应选择在创伤后的24 h内施行，推迟手术将增加患者死亡率〔3〕。

　　1.3 手术要点 (1)全部采用改良后外侧切口，切口长10～13 cm，平均11.6 cm。(2)尽可能紧贴骨面游离外旋肌群(梨状肌等)，对于股方肌的处理则尽量避免将其切断，防止其内小血管出血不止，增加手术时间及创伤。(3)暴露骨折断端后将骨折处应用器械暂时固定，并在股骨颈处进行截骨，应用螺钉、钢丝等将骨折处固定，注意股骨矩的完整与修补。(4)手动扩髓后应用骨水泥进行添充，放入假体时要用骨水泥朔形，补齐骨缺损的部分，要注意防止骨水泥进入骨折断端。

　　1.4 术后康复 患者术后麻醉效果消失后即开始功能练习。早期的功能练习包括下肢的踝、膝关节的主被动功能练习，并鼓励早期坐起。在2～3 d拔除引流管后开始主动活动髋关节，术后1 w开始负重行走。逐渐增加负重活动，一般在1月内拄拐杖下地负重活动，平均下地行走时间23.3 d。随访10～30个月，无失访者。

　　2 结 果

　　2.1 围手术期 均安全度过手术期，无死亡病例，无切口感染。住院期间1例并发肺部感染，其他均无明显的手术并发症。

　　2.2 手术时间及出血量 手术用时45～70 min，平均55.6 min;术中出血量150～300 ml。

　　2.3 随访 未出现假体松动、下沉、脱位等并发症;11例中9例有满意骨痂生长，2例骨痂生长不明显;2例病人分别于手术后12个月与15个月死亡，死亡原因为心肌梗死与脑出血。

　　2.4 功能恢复 功能恢复按Harris评分标准定，优6例，良2例，可3例，总优良率72.7%。

　　3 讨 论

　　高龄粗隆间骨折患者大部患有骨质疏松，骨质疏松时无论采用何种内固定方式均会有内固定失效的风险存在，并发髋内翻及骨不连，延长治疗时间，延长卧床时间，增加患者的痛苦及术后功能的恢复。长期卧床增加卧床并发症的发生，对于高龄患者增加死亡概率，而对其实施人工股骨头置换则解决了上述问题。本组病人实施手术后患者卧床时间平均为23.3 d，远远小于内固定下床开始功能练习的时间(2～3个月)，减少了卧床并发症并方便护理，总优良率72.7%。与股骨近端髓内针135°钢板(DHS)等〔1，2〕内固定方式相差不大，甚至略优于内固定，而从手术时间及术中出血量等方面也优于内固定。

　　但人工假体置换毕竟切除了原有的人体组织，因此必须严格掌握手术适应证。对于内固定能有效固定并身体能耐受手术的病人避免实施该手术，关节置换切除了人体正常的股骨头是一种不可恢复的损伤，而采用人工假体虽然能早期下地及减少卧床并发症，避免了骨不连等可能，但增加了新并发症的可能性，如脱位、假体下沉、骨折、假体柄断裂、溶骨反应等。内固定依然是治疗粗隆间骨折的首选方案〔4〕。

　　【参考文献】

　　1 张 奎，李邦春，DHS治疗股骨粗隆问骨折〔J〕.实用骨科杂志，2005;11(3)：20810.

　　2 李永奖,张力成,杨国敬，等.人工股骨头置换与内固定治疗老年股骨转子间骨折疗效比较〔J〕.临床骨科杂志，2007;10(1)：358.

　　3 Van Balen，Steyerberg E,Polder W，et al.Hip fracture in elderly patients outcomes for functure quality of life and type of residence〔J〕.Clin Orthop Relat Res,2001;(390):23243.

　　4 李硕萌，谢达桓，董伟强，等.人工股骨头置换转子间骨折18例〔J〕.中国老年学杂志，2006;26(1)：489