解剖钢板内固定治疗Pilon骨折22例临床分析

　　作者：朱益华

　　【关键词】 解剖

　　Pilon骨折是指累及负重关节面的胫骨远端1/3骨折。由于胫骨远端血运差，软组织薄，加上高能量损伤增多，骨折粉碎关节面常有嵌压，治疗较为困难。本院自2002年1月～2004年12月，共收治Pilon骨折22例，取得了良好的治疗效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组22例，男15例，女7例;年龄21～49岁，平均为32.4岁;左侧12例，右侧10例，为高处坠落伤或交通事故伤。

　　1.2 骨折类型 按Rüedi―Allgwer分型标准[1]，Ⅰ型：胫骨远端关节面的劈裂骨折，无关节面移位;Ⅱ型：有明显的关节面骨折移位，但骨折粉碎不严重;Ⅲ型：关节面的严重破坏和胫骨远端的严重粉碎性骨折。本组I型4例，Ⅱ型7例，Ⅲ型11例。

　　1.3 治疗方法 按照AO推荐的4个基本步骤进行[2]：(1)恢复腓骨长度。腓骨远端切开复位后用1/3管状钢板固定。(2)重建胫骨关节面。作前内侧或前方切口，充分暴露胫骨远端关节面，直视下推压撬拨压缩的松质骨部分，以距骨的关节面作为重建胫骨关节面的模板，将胫骨远端关节面较好地复位，小的游离关节软骨予以清除，用克氏针临时固定，C型臂X线机透视检查关节面后方是否也平整。(3)植骨。对压缩的关节面复位后留下的空腔用自体松质骨植骨，以防复位的关节面回缩及骨不连。(4)于前内侧放置解剖型钢板，远端通过钢板用3～4枚松质骨螺丝钉固定。

　　术后预防感染、脱水消肿治疗，麻醉苏醒后主动舒缩患肢肌肉，2天后可行关节伸屈活动。2周后不负重扶拐行走。3个月后逐渐负重。

　　1.4 疗效评定标准 参照Bourne[3]对Pilon骨折的愈合评价分为优、良、差3级。优：指完全痊愈，75%踝关节运动恢复，正常步态;良：指行走时痛，不妨碍工作，50%踝关节运动恢复，正常步态，双踝无内外方向移位，大骨块向后移位在2～5mm之间，无距骨脱位;差：患肢痛，妨碍工作及行走，足踝关节运动<50%，肿胀明显，可见足踝畸形，存在内外踝移位，外踝后移>5mm，或后踝移位>5mm，距骨移位。

　　2 结果

　　本组优12例，良6例，差4例，优良率为81.8%。其中Ⅰ型4例(100.0%)，Ⅱ型6例(85.7%)，Ⅲ型8例(72.7%)。本组中有2例发生伤口感染，为开放性骨折，换药1～2周后痊愈，深部感染1例，扩创放置抗生素治愈。伤口不能闭合3例，均为开放性骨折，于术后第5天行游离皮瓣覆盖创面。3例迟延愈合，2例关节退行性变，1例有轻度疼痛。

　　3 讨论

　　随着社会的现代化发展，交通运输业和工农业越来越发达。由车祸等高能量损伤引起的Pilon骨折越来越多，伤情日趋复杂，往往有不同程度的压缩粉碎性表现，关节面极不平整、塌陷、骨缺损，伴有软组织严重损伤，手术治疗难度加大，术后并发症增加，病残率增高。由于胫骨下段骨髓腔大，松质骨多，皮质骨薄，前内侧无肌肉覆盖，软组织菲薄，不能提供良好的血运及软组织保护。外伤后易发生开放性、粉碎性骨折，并可伴有松质骨的压缩，造成明显的骨缺损及移位，临床处理比较困难。过去有许多学者主张用石膏固定或牵引治疗，由于石膏只能固定不能使骨折复位，跟骨牵引由于关节囊及韧带的断裂也不能使骨块满意复位，增加后期创伤性关节炎的发生率。外伤后踝关节周围可以很快出现软组织水肿及踝部皮肤血运障碍,导致随后发生的骨筋膜室综合征及皮肤坏死、感染、骨髓炎等并发症,给治疗带来很大困难，所以手术时机及内固定物的选择至关重要[4]。

　　而胫骨下段解剖型钢板的出现为此类骨折提供了一种有效的治疗方法。胫骨下段解剖型钢板预先经过加工塑形，符合胫骨下段特殊的解剖形态，术中无须反复塑形，避免多次折弯而导致钢板强度下降，并减少了手术时间。普通加压钢板难以塑成螺旋形附贴骨面，而且勉强放置钢板后，下端往往偏至切口后方，难以钻孔及安放螺钉。解剖型钢板与胫骨下段外形相匹配，从而使骨折达到良好的复位与固定。

　　我们通过对这22例Pilon骨折的治疗，体会到解剖型钢板很好地利用了胫骨下端的解剖形态，且厚度薄，强度大，体积小，能对骨折实现多平面、多定点立体固定。

　　【参考文献】

　　1 Rüedi TP，Allgwer M.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint.Injury,1973,5:13.

　　2 荣国威,翟桂华,刘沂泽，等(译).骨科内固定，第3版.北京:人民卫生出版社，2000，409.

　　3 Bourne RB.Pylon fracture of the distal tibia.J Clin Orthop,1989，240:45.

　　4 Patterson MJ,Cole JD.Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe Pilon fracture.J orthop Trauma,1999,13:85.

　　作者单位： 408300 重庆垫江，垫江县人民医院创伤骨科