股骨髁上交锁髓内钉治疗股骨远端骨折效果分析

　　作者：黄华，张增东 作者单位：广西隆安县人民医院外二科，广西隆安532700

　　【摘要】 目的 评价应用股骨髁上交锁髓内钉治疗股骨远端骨折的效果。方法 回顾并评价应用股骨髁上交锁髓内钉治疗股骨远端骨折的特点及效果。结果 手术过程简捷，内植物安置容易，手术创伤小，内固定牢固，所有骨折均解剖复位。术后随访1～3年，平均1年5个月，全部病例均骨性愈合，术后未见内固定松动及骨折移位。膝关节评分优良率为96.15%。结论 应用股骨髁上交锁髓内钉治疗股骨远端骨折具有高度稳定性、操作简单、安全有效、并发症少的特点，适用于股骨远端骨折的治疗。

　　【关键词】 股骨骨折;骨折固定术，内

　　股骨远端骨折是常见的下肢骨折，常发生严重移位，粉碎程度高，治疗不当将影响膝关节功能[1]。交锁髓内钉技术已普遍应用于四肢长管骨干骨折的治疗。我院自2002年1月～2007年2月，应用股骨髁上交锁髓内钉治疗股骨远端骨折52例，取得良好效果，报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组52例，其中男35例，女17例，年龄24～68岁，平均46岁。车祸伤32例，摔倒10例，高处坠落伤8例，其他2例;陈旧性骨折5例，新鲜骨折47例，按AO/ASIF分类:A1型20例，A2型12例，A3型6例，B1型2例，B2型5例，C2型3例，C3型4例。手术时间均在住院后10天以内，平均5天。闭合复位5例，开放复位30例。

　　1.2 手术方法

　　连续硬膜外麻醉，仰卧位，在大腿根部扎气压止血带。取大腿下段前外侧切口，通过膝前中线切口和髌内侧关节囊进入膝关节。显露骨折断端，如有关节内骨折，先行开放复位，关节面要求解剖复位。先将股骨髁冠状面骨折线的碎骨块用松质骨螺钉进行固定，再将矢状面骨折线的骨块固定，固定的螺钉应避免影响交锁髓内钉的置入，然后将骨折端复位并用把持器固定好，膝关节屈曲90°，于后交叉韧带的前方5mm的髁间窝，用弯型开口器开口，插入导针，沿导针逐渐进行扩髓，至扩髓时有阻力为止。完成扩髓后，将髓内钉与瞄准器安装在一起，将髓内钉自髁间窝推入股骨髓腔，直到髓内钉尾没入关节面下2～5mm。注意不能用暴力将髓内钉打入髓腔。然后分别通过瞄准器固定远端和近端锁钉。术毕膝关节用生理盐水大量冲冼，并放置引流。本组手术时间为40～120min，平均80min，平均出血量为600～800ml。

　　1.3 术后处理

　　术后不用外固定，抬高患肢，72h内拔除引流，常规应用抗生素预防感染3～5天。术后2天开始进行股四头肌、踝关节及足趾收缩锻炼，7天开始CPM锻炼。2周开始扶拐杖下床活动，并主动活动膝关节，2个月开始负重，定期复查X线片，了解骨折愈合情况。

　　2 结果

　　本组52例患者经1～3年随访，平均2年，骨折全部愈合，愈合时间16～24周。术后未出现伤口感染、脂肪栓塞、下肢深静脉血栓等并发症，无髓内钉和交锁钉断裂、松动现象。全部病例均在术后4～6个月骨折正常愈合。对随访者进行改良膝关节功能评分，评分标准参考Lysholm膝关节评分量表(LKSS)[2]，包括疼痛、关节活动范围、肌力、畸形愈合情况、关节不稳情况、行走情况等6项。100分为完全正常，91～99分为优良，75～90分为良好，50～74分为可，<50分为差。本组52例中优30例，良20例，差2例，优良率为96.15%。

　　3 讨论

　　3.1 治疗方法的选择

　　股骨髁上交锁髓内钉治疗股骨远端骨折，生物力学优势已得到公认[3]。本组52例髁上和髁间骨折，使用股骨髁上交锁髓内钉均获得牢固的固定。股骨髁上交锁髓内钉具有髓内钉的一般优点，在生物力学上更符合髁部骨折对内固定的要求，在对抗应力固定方面有明显的优势[4]。髓内钉为逆行植入，设计上使强度较高的部位对应力集中点，使断钉的机会大为减少。同时由膝关节逆向插入髓内钉也可更稳定股骨峡部以下骨折，其防缩短和抗旋转的能力均优于各种顺行髓内钉[5]。有利于恢复膝关节功能。本组无一例出现螺钉断裂、松动。

　　3.2 固定方法的选择

　　目前股骨远端骨折最常采用的内固定方法有髁钢板和动力螺钉系统固定[6]，但由于其切口长、创伤大等，常发生感染、骨折不愈合、畸型愈合、关节僵硬等并发症。与髁钢板等其他内固定相比，本方法操作简单、安全、并发症少，更接近生物学固定，具有骨折内固定牢固、可早期进行关节功能锻炼等优点。有报道[7]髓内钉固定病人的膝关节功能恢复，骨折愈合方面明显优于髁钢板。本组膝关节功能恢复良好，无股四头肌粘连，无一例畸形愈合。目前国内股骨髁上交锁髓内钉广泛使用，是一种比较理想的股骨远端骨折内固定器材。

　　3.3 手术应注意的问题及不足

　　股骨髁上交锁髓内钉治疗股骨远端骨折时须注意以下几点[8]：①尽可能做到骨折远端，尤其是股骨髁的关节面应解剖复位;②进钉口在后交叉韧带股骨髁间止点前0.5cm处最准确;③钉头及钉帽应埋于股骨髁关节软骨面下0.2～0.5cm;④扩髓直径比插入髓内钉粗1～2mm为止，但钉头适当加大，以免在置入髓内钉时出现骨折移位或发生骨折;⑤髓内钉进入髓腔的长度应距离骨折线5～6cm以上;⑥为保证钉头埋于软骨下0.5～1.0cm与肢体的长度，上锁钉时，建议先上远端锁钉，上近端锁钉后，如骨折端骨缺损较大时，应取自体骸骨块植骨;⑦尽可能不残留骨屑等异物，关闭切口前要用大量生理盐水冲洗关节腔，防止发生创伤性关节炎。但髁上交锁髓内钉治疗股骨远端骨折的不足之处在于，植入和取出时都要经过膝关节腔，其尾部可将髓腔内的渗出液引入关节腔，造成关节纤维粘连机会增加。

　　本组病例应用股骨髁上交锁髓内钉治疗股骨远端骨折，手术操作简便，创伤小，出血少，固定可靠，骨折愈合率高，并发症少，能早期进行功能锻炼，是治疗股骨远端骨折比较理想的内固定方法。

　　【参考文献】

　　[1]贺良,郭维光,孙林.股骨髁上骨折的手术治疗[J].中华外科杂志,2005,43(4):235-237.

　　[2]王亦璁.膝关节外科基础和临床[M].北京：人民卫生出版社，1999：467.

　　[3]张秋琴，李强一，王以进，等.股骨远端骨折采用股骨髁上交锁髓内针固定的生物力学研究与临床应用[J].医用生物力学，2001，16(3)：174-178.

　　[4]刘志军，刘惠军，邰先舫，等.逆行交锁髓内钉在股骨远端粉碎骨折中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2004，19(12)：841-843.

　　[5]唐艳平,胡艳辉,刘庆宽,等.股骨远端骨折几种治疗方法的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(6):504-506.

　　[6]李强一，张秋琴，韩擎天，等.股骨远端骨折三种内固定方法生物力学比较研究与临床应用[J].骨与关节损伤杂志,2001,16(4):276.

　　[7]凌云,许伟国.股骨髁上交锁髓内钉治疗股骨远端骨折[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(9)：619-620.

　　[8]王永华,付万有,吕福润，等.股骨髁上交锁髓内钉治疗股骨远端骨折[J].实用骨科杂志,2005,11(6)：539-540.