滑动加压外固定器治疗老年股骨粗隆间骨折

　　作者：苗旭漫 王亚军 崔海峰 石伟 左浩 作者单位：解放军第208医院骨科，吉林 长春 130062

　　【关键词】 股骨粗隆间骨折 骨质疏松 动力 外固定器

　　股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折之一，目前对这类病人多采用手术治疗以达到早期离床活动的目的。许多学者主张采用内固定方法，其中代表性器材为动力髋螺钉(DHS)，近年来一直作为治疗方法和疗效判定的“金标准”。但手术创伤相对较大，在高龄患者一般情况较差时风险高，有时不被接受。采用外固定方法具有手术创伤小、操作时间短、不用再次手术取内固定物等优点，患者乐于接受。但这类外固定器生物力学性能较差，并发症较高。作者将内、外固定器材的优点结合在一起，自行设计出滑动加压外固定器〔1〕，克服了现有外固定器的缺陷。本文对我院2003年5月至2007年5月采用新型滑动加压外固定器治疗老年股骨粗隆间骨折患者52例的临床资料进行回顾性研究，探讨临床疗效及应用方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 滑动加压外固定器的设计 笔者自行设计的滑动加压外固定器是在单侧成角外固定器和动力髋螺钉(DHS)的基础上研制而成，即在单侧成角外固定器上设计1枚滑动髋螺钉。外固定器上固定夹滑动髋螺钉固定槽直径为9 mm，与固定器纵轴成50°夹角。其上方辅助针固定槽直径为4 mm，两槽平行，辅助针为4 mm斯氏针。滑动髋螺钉为直径8 mm空心钉，通过套管与固定器连接，钉杆上有一滑动槽，套管内有一点状嵴，二者咬合防止钉旋转。钉尾端用加压螺栓与套管固定，拧紧可使骨折端加压。套管远端置1枚动静力转换螺栓，能进行骨折端动、静固定调节。由于滑动髋螺钉是以DHS为基础设计，安装时可使用DHS配套器械。

　　1.2 一般资料 52例中男31例，女21例，年龄69.5～94岁，平均77.5岁;左侧18例，右侧34例;伤因：平地摔例34例，下楼梯摔倒3例，床上及自行车上跌落3例，交通事故伤12例。骨折类型包括顺转子间线骨折(Evan′s分型)：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，ⅢA 28例，ⅢB 5例，LV型3例;逆转子间骨折2例。合并症：高血压10例，冠心病12例，心功能不全6例，心率失常8例，糖尿病21例，脑梗死后遗症5例，支气管炎6例，肺部感染2例，肾功能不全2例，骶尾部褥疮4例。

　　1.3 手术要点 硬膜外麻醉成功后，患者平卧于牵引床，C型臂X线机透视下牵引复位满意后，以股骨大转子下2.5 cm处为进针点，贴近股骨矩打入1枚克氏针导针，正侧位C型臂X线机透视确定导针位置符合要求。在导针经皮处取约1.5 cm小切口，分离软组织至股骨，在套管保护下，沿导针钻孔、攻丝、扩孔、拧入滑动髋螺钉，顶头至股骨头下约1 cm处止。应用固定器定位股骨干中段进针点，皮肤切口1 cm,皮下纵行分离阔筋膜，置入2枚皮质骨螺纹针。将套管安装在滑动髋螺钉末端，此时注意不能将加压螺栓拧紧。安装固定器，拧紧所有螺母，最后拧紧加压螺栓使骨折端加压。术后被动伸屈髋膝关节以松解外固定针周围筋膜和肌肉。

　　1.4 术后护理 术后第2天即可床上主动或被动活动髋膝关节。一般情况恢复后(多数在术后2 w左右)由人搀扶或扶拐活动，注意负重活动力量逐渐增加。术后针孔换药，保持针孔引流通畅。注意观察滑动髋螺钉尾部加压螺栓是否向外移位。如有移位则提示骨折端已有嵌插，拧紧加压螺栓，并及时复查X线片。证实骨折端已有嵌插稳定，可拧紧套管上的动静力转换螺栓终止滑动作用，防止股骨颈过度短缩。

　　2 结果

　　手术时间30～70 min，平均40 min。平均下地活动时间16 d。术后获随访50例，时间2～32个月，平均12个月。骨折全部愈合，愈合时间10～13 w，平均12 w。有9例出现针道周围反应，其中5例出现针道感染，经口服抗生素及局部换药等处理好转，拔出固定针后10 d针道愈合，无深部感染及骨髓炎发生。术后活动时股骨中段针孔疼痛4例。1例术后2个月死于心肌梗死。膝关节伸屈活动度较术前下降2例。无骨折不愈合、髋内翻及固定失效病例。

　　3 讨论

　　老年股骨粗隆间骨折的根本原因是骨质疏松，表现为骨量的减少和骨强度的降低，固定物与骨之间的把持力下降〔2〕。同时，股骨近端特殊的解剖结构和生物力学要求固定必须具备抗内翻支撑和防止近端骨折块旋转两种基本功能。早期应用坚强钉板的经验证实，对老年非稳定粗隆间骨折患者在获得满意复位后，不适合应用坚强的内固定，失败率可达20%～50%，包括螺钉切出或穿出、钢板弯曲或断裂及骨不愈合等〔3〕。原因是老年骨质疏松，骨折处存在骨缺损，如果固定物没有滑动设计，将发生内翻成角、螺钉切出或穿出。近20年来，滑动加压髋螺钉(DHS)内固定一直作为治疗股骨粗隆间骨折的“金标准”，取得了非常满意稳定的效果，任何新的治疗方法需与之比较，方能得出肯定与否定的结论。但是，老年股骨粗隆间骨折患者多存在严重内科系统疾病，一般情况差，往往内固定手术风险过高。对于这类高龄高危患者，其首要目标是生存，故无论选择何种手术方法，均应以尽可能简单、安全、迅速、有效、减少并发症为标准〔1〕。外固定器可认为是一种半保守治疗方法，麻醉时间短，手术创伤小，失血量少，术后能早期离床活动，不失为一种可供选择的有效方法。但目前这类外固定器均没有滑动加压装置，故生物力学性能差，并发症较多。有报告应用外固定器治疗不稳定股骨粗隆间骨折，早期负重后髋内翻的发生率高达50%〔4〕。作者将内固定(DHS)滑动加压的设计理念应用在外固定器上，对现有外固定器进行了必要的改进，取得了满意的临床疗效，证明内固定器滑动加压的设计理念也能在外固定器上实现。

　　使用滑动加压外固定器治疗股骨粗隆间骨折，除具有和其他外固定器相同的手术损伤小、不破坏血运、时间短、操作方便等优点外，还具有如下特点：①本外固定器的滑动髋螺钉有加压和滑动双重功能，使骨折部的内翻剪力变小，压应力增加，保证了骨折端的紧密嵌插和纵向挤压力，克服了固定针松动、脱出及穿越股骨头等缺点。②大多数情况下使用1枚滑动髋螺钉即能达到固定要求，使用更简便，而其他外固定器至少使用2枚固定针。只有在不稳定骨折牵引复位后，股骨颈后内侧仍有骨缺损时，才应用防旋转辅助针固定。本组仅有5例使用。③较内固定DHS复杂的操作，外固定滑动髋螺钉安装更方便、灵活，可根据具体情况变换进针方向，在95°～135°内任意选择，螺钉长度也能在安装固定器时控制;同时扩大了使用范围，逆转子间骨折也适用。④由于设计了动静力调节螺栓，能根据临床需要随时选择动静力固定。

　　使用滑动加压外固定器治疗股骨粗隆间骨折，术后指导病人康复锻炼是不能忽视的重要环节。术后第2天即鼓励病人床上主动伸屈髋膝关节，也可由人帮助被动练习。早期活动患肢，既能增加骨折端的压力使骨折更稳定，又能有效预防患肢深静脉血栓形成。由于高龄患者骨质疏松，如大腿强力内收，髋关节易发生内翻使骨折移位，故在指导患者床上功能练习时，要求必须做到“三不”，即不侧卧、不盘腿 、不下床。何时离床负重练习，应根据年龄、骨折类型、骨质疏松程度、骨折粉碎情况、全身情况而定。多数患者在术后2～3 w一般情况恢复后，可搀扶其离床活动，或指导病人扶双拐行走，注意行走负重力量逐渐增加。少数患者负重时间向后推迟。负重后要特别注意滑动髋螺钉尾部的加压螺栓是否向外移位，如有移位则提示骨折端已有嵌插，拧紧加压螺栓，及时复查X线片，并限制负重行走。证实骨折端已有嵌插稳定后，可拧紧套筒上的动静力转换螺栓终止滑动作用，防止股骨颈过度短缩。6～8 w骨折初步愈合后，可松开转换螺栓重新开始滑动作用，通过增加骨折部的压力来增加骨痂强度，加速骨折愈合。如病人手术2 w后能出院恢复，出院前将上述做法反复讲明，并要求必须按时来院复查。

　　【参考文献】

　　1 苗旭漫,南 军,石 伟，等.滑动加压股骨粗隆间骨折外固定器的的设计和临床应用〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2007;22(1):13.

　　2 Gasaletto JA，Gatt R. Postoperative mortality related to waiting time for hip fracture surgery〔J〕.Injury，2004;35:11420.

　　3 刘长贵，张保中，李亚东.股骨转子周围骨折的髓内针固定96例〔J〕.骨与关节损伤杂志，1999;14(6)：373.

　　4 Barros JK，Ferreira CD，Freitas AA,et al.External fixation of intertrochanteric fracture of the femur〔J〕.J Intorthop,1995;19:217.