尾端折断式螺钉立体平行内固定治疗股骨颈骨折

　　作者：陶建军，王祖燕，王 群，丁少波，陈永奎，陈 辉，燕双喜 ，郭 琦 作者单位：丹江口市第一医院骨科，湖北 丹江口 442700

　　【关键词】 骨折

　　股骨颈骨折具有患者平均年龄高，骨折不愈合率高，股骨头缺血坏死塌陷率高等特点，是一种治疗困难的损伤。从1996年3月至2003年8月，我院采用在X光透视机或C形臂X线机监视下尾端折断式螺钉经皮立体平行内固定治疗股骨颈骨折34例，效果满意。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　34例中，男13例，女21例;年龄13～86岁。头下型8例，经颈型12例，基底型14例。按Garden分型，Ⅰ型7例，Ⅱ型12例，Ⅲ型15例。

　　1.2 治疗方法

　　首先行胫骨结节牵引1～7天(牵引时肢体处于中立位或轻度内旋位)，然后作患侧髋关节床边X光拍片，证实股骨颈骨折端解剖复位后行内固定治疗，具体操作步骤如下：

　　⑴ 放置参照克氏针。在髋部体表沿股骨头颈中轴放置一参照克氏针，并以胶布固定。常规手术野消毒、铺巾，以股骨大粗隆下2.5cm为中心进行局部麻醉。

　　⑵ 向股骨颈内打入定位针。首先与股骨的长轴垂直钻孔，形成一个支点后平行于参照克氏针向股骨颈内打入，直到穿过股骨头关节面，并经透视证实定位针在股骨颈的中心位置。

　　⑶ 安装自制的平行导向器及双页钻头套管。使定位针位于平行导向器的轴心孔中，其余三孔呈倒三角形，再将三个针孔处的皮肤各作长约1.2 cm的切口，安装自制平行导向器及双页钻头套管，使导向器紧贴皮肤。

　　⑷ 打入平行导针。通过平行导向器的三个针孔向股骨头内分别打入三根平行导针，在钻股骨皮质时，用力要轻，在X光透视机或C形臂X线机下证实各导针在股骨颈的位置良好。打入第一根导针，当导针的针尖在股骨皮质、骨折端及离股骨头软骨面约5mm时，分别记录导针在平行导向器外侧的长度A1、A2、A3，同法记录其余二针的B1、B2、B3和C1、C2、C3。根据以上值选择合适的尾端折断式螺钉，如第一枚钉长度为A1～A3-5mm、螺纹长度不大于A2～A3。

　　⑸ 以所选择的螺钉逐个替换对应的导针。进钉时务必保持与定位针方向平行，当钉头达到平行导向器外侧面后，调大平行导向器孔径，使钉头通过。三枚螺钉固定满意后撤离平行导向器及双页钻头套管，折断螺钉尾端，拔去定位针，缝合切口。

　　2 治疗结果

　　本组34例中29例获得随访，时间为1～4年。患者无髋关节活动受限及近期死亡，无断钉、感染及骨折不愈合。除1例原有Ⅰ-Ⅱ度股骨头缺血坏死术后2年摄片加重以外，其他患者在3～9个月内愈合。功能评定:按马元璋分级法，优23例(79.3%)，良5例(17.2%)，差1例(3.5%)。优良率为96.5%。

　　3 讨论

　　目前治疗股骨颈骨折的方法大致有胫骨结节牵引、三翼钉内固定、滑动式内固定、多针(或钉)内固定等多种方法。多针(或钉)内固定不少人认为比其他任何形式的内固定都坚强，且操作方便，可以不做切口，经皮穿针，减少了损伤和感染的机会[1]。应用三枚尾端折断式螺钉立体平行内固定治疗股骨颈骨折效果良好，我们认为这还与以下优点有关：

　　通过导向器准确定位，三枚尾端折断式螺钉立体平行呈等边三角形固定股骨头。三枚螺钉立体平行，当骨折端吸收而产生间隙时，钉的无螺纹部分可向外滑动，使间隙消失，继续保持骨折端接触;而且三枚螺钉呈等边三角形分布使骨折面应力均匀一致，有利于骨折愈合。许多作者的试验结果证明：多针(或钉)平行打入股骨颈可有效地防止骨折端旋转，并且增加骨折端稳定性。Moore发现多针固定采取集中排布方式，则股骨颈骨折的不愈合率增加。Swiontkowski、Hansen及Holmer等人的实验均显示三根针固定后的强度与四根针固定没有差别[2]，因此我们采用三枚而不用四枚螺钉固定，减少了内固定物与所固定骨的接触面以及造成的损伤 ，但力学强度没有降低。而交叉内固定，术中容易发生碰钉，往往需要反复多次穿钉，加重了股骨颈骨质和血运的破坏;术后骨折块不能滑移，骨折端骨质吸收后产生的间隙不能消灭，容易发生骨折不愈合。

　　三枚螺钉呈倒三角排列在股骨近端的二个主要的骨小梁系统和股骨距中，利用致密的骨质来增加其稳定性，固定牢固，不易松动。对于大多数骨折可以采用排列成顶端朝下的三角形的三枚螺钉来固定[3]，无后侧皮质缺损的股骨颈(头颈型)骨折，在三针内固定构型中以倒三角固定构型为佳[4]。

　　三枚尾端折断式螺钉具有加压作用。加压是骨折固定的一种非常好的方法，因为可以用最少量的内固定材料来获得有效的稳定性。当加压力始终大于任何负性作用力时，骨折面始终紧密接触，造成摩擦力，当加压面产生的摩擦力始终大于施加的剪力时，加压后的骨折可以抵抗滑动性移动。而骨圆针、螺纹钢针不能产生加压作用和获得足够的稳定，容易造成骨折不愈合;骨圆针易松动、滑脱，甚至穿出股骨头关节面以及进入盆腔。

　　关节囊内股骨颈骨折后，关节囊内的出血及凝血块将增加关节囊内压力，产生所谓“填塞效应”。 许多作者认为填塞效应对于股骨头的血运有一定影响，甚至是股骨头晚期塌陷的原因之一。实验表明，当关节囊内压力大于舒张压时，股骨头内血流明显减慢，甚至可造成骨细胞坏死[5]，采用定位针穿过股骨头关节面，起到了关节穿刺、持续引流的作用，可有效降低关节囊内的压力，增加股骨头的脉压，促进股骨头的血运，有利于骨折愈合。

　　总之，这种内固定方法有利于骨折愈合、有利于减少后遗症的发生机会、有助于简化治疗，是一种合理、有效的治疗手段。

　　【参考文献】

　　[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版,北京:人民卫生出版社,2001.859

　　[2] 荣国威,王承武.骨折[M].北京:人民卫生出版社,2004.901

　　[3] Steven H,Stern,编著.温建明,主译.骨科关键技术.北京:中国医药科技出版社,2004.137

　　[4] 余 昱,董福慧.股骨颈骨折三种内固定构型的稳定性比较研究.中国骨伤,2000,15(6):331

　　[5] 荣国威,王承武.骨折.北京:人民卫生出版社.2004.907