前路钢板螺钉内固定治疗骶髂关节分离损伤

　　作者：梁绍雄 作者单位：(广西玉林市骨科医院，广西玉林537000)

　　【摘要】 目的 总结前路钢板螺钉内固定治疗骶髂关节分离的手术方法。方法 采用前路钢板螺钉内固定治疗骶髂关节分离50例，髂腹股沟入路显露骶髂关节，刮除耳状关节面的软骨，关节复位后用2块重建钢板固定，关节间隙植骨融合。结果 45例患者获8个月～4.5年(平均2年)随访。全部患者下地行走，39例无疼痛，6例轻度疼痛，均无骨盆畸形、下肢短缩等发生。X线复查见手术侧骶髂关节全部骨性融合。结论 前路钢板螺钉内固定能有效恢复骶髂关节的稳定性，具有手术操作简单、创伤小、疗效可靠等优点。

　　【关键词】 骶髂关节;损伤和创伤;骨折固定术，内

　　骶髂关节分离损伤后骶髂后部结构完全破坏，导致骨盆旋转及垂直不稳定。对这一严重损伤，既往多采用非手术方法治疗，如骨牵引等，但畸形愈合、创伤性关节炎等的发生率高达50%～60%[1]。近年来，主张积极切开复位内固定治疗，以降低伤残率[2]。我院自2003年以来，采用前路钢板螺钉固定治疗骶髂关节分离50例，取得满意的临床效果。现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组50例中，男31例，女19例;年龄25～58岁，平均36岁。致伤原因：车祸伤25例，坠落伤18例，重物挤压伤7例。骶髂关节分离：左侧28例，右侧22例。合并耻骨骨折22例，耻骨联合分离15例，髂骨翼骨折8例，髋臼骨折5例;5例出现不完全骶丛损伤的表现。所有患者均经骨盆正位、入口位、出口位X线片证实，部分患者行骨盆CT扫描及三维重建。

　　1.2 治疗方法 术前处理：患者入院后首先纠正休克，处理危及生命的合并伤，并将患侧下肢行股骨髁上牵引，牵引重量为体重的1/7～1/5，待患者全身情况稳定，X线复查骶髂关节基本复位后手术，尤其是垂直方向应复位。从受伤至手术的时间为5～15天，平均8天。手术方法：气管插管全麻或硬膜外麻，仰卧位，术侧臀部垫高。采用髂腹股沟入路沿髂前上棘向后至髂后上棘，沿髂嵴自骨膜下剥离进入髂窝，继续向后内侧剥离，显露骶髂关节和骶骨前外侧面。将骶髂关节的耳状关节面的软骨刮净，直至骨质有渗血，采用提、压等方法进一步将骶髂关节复位。将2～3孔的重建钛质钢板2块塑形后横跨骶髂关节不同平面进行固定，其中一块要置于弓状线上，骶骨侧用一枚松质骨螺钉固定，髂骨侧用1～2枚松质骨螺钉固定。注意避免螺钉穿入骶孔。在髂嵴上取松质骨(半板)植入骶髂关节间隙。对合并耻骨骨折、耻骨联合分离及髂骨翼骨折者，视骨折复位情况和骨盆环稳定情况，选择应用切开复位内固定;对合并髋臼骨折者，根据骨折情况，选择相应的入路先进行切开复位内固定。12例单纯行骶髂关节切开复位内固定植骨融合术，38例同时行骨盆前环骨折脱位切开复位内固定术或髋臼骨折、髂骨翼骨折切开复位内固定术。术后处理：术后3天开始在床上行静力锻炼，术后8周柱双拐部分负重行走，12周完全负重行走。

　　2 结果

　　所有患者均未探查骶丛，术后均未出现神经损伤或原有神经损伤的进一步加重。45例患者获8个月～4.5年(平均2年)随访，均无骨盆畸形、下肢短缩等发生。全部患者已下地行走，39例无疼痛，6例轻度疼痛。X线复查见手术侧骶髂关节已全部骨性融合。5例合并骶丛不完全损伤者在4～7个月内完全恢复。

　　3 讨论

　　骶髂关节的完整对骨盆环的稳定性起着重要作用，骨折脱位时应及时固定恢复其稳定性[3]。骨盆的稳定性主要依靠骨盆后部骶髂复合体的完整，骶髂关节及周围的骶髂韧带、骶棘韧带、骶结节韧带以及盆底的肌肉和筋膜共同组成骶髂复合体。骶髂关节分离完全破坏了骶髂复合体的完整性，导致骨盆的旋转及垂直不稳定。既往对骶髂关节分离的治疗多以牵引治疗为主，由于不能对脱位进行有效整复和固定，治疗时间长，效果差，后遗症多。使用前部外固定架治疗也难以达到恢复骨盆稳定性的目的，可导致持续下腰部疼痛症状。近十年来，常见的固定方法有：后路骶骨棒固定、拉力螺钉固定、前路钢板固定等。后路骶骨棒固定要求双侧髂后上棘完好，过度加压可能损伤骶神经，不能用于双侧骶髂关节脱位;拉力螺钉固定要求骶髂关节要完全复位，手术条件要求高，术中需反复透视，如置钉位置不当，可造成血管或神经损伤。前路钢板固定优点有：①前路钢板固定则更安全、牢固、简单，可解剖复位，减少骶髂关节后部软组织的破坏，减少伤口感染及皮瓣坏死的发生，同时利于经髂腹股沟入路对同侧髋臼前柱或前壁骨折及耻骨骨折复位内固定，提高了手术效果。②经前路利于对危及生命的腹部损伤的探查，同时对骨盆环进行解剖复位及固定。③在直视下完成复位固定，可减少神经血管损伤等并发症。④内固定只能短期维持复位固定，长期稳定依靠局部损伤的愈合强度。笔者认为，采用骶髂关节植骨融合可达到永久稳定，解决骨折再移位及骶髂关节不稳等问题，并可避免骶髂关节创伤性关节炎的发生。⑤前路切口显露方便，并发症较少，并利于合并伤的处理。

　　术前行股骨髁上牵引以使骶髂关节大致复位，尤其是垂直方向的复位，可明显降低手术难度。在手术过程中，只需对旋转脱位进行复位，对骶髂关节两侧的骨质进行简单的提、压，并借助钢板螺钉本身的提拉作用，即可满意地复位骶髂关节。

　　钢板螺钉固定牢固可靠，但由于骶丛从骶骨翼前方经过，手术操作不慎易引起骶丛损伤。在解剖中发现L4神经根的腰骶干支、L5神经根及腰骶干位于腰椎与骶髂关节之间，L5神经及腰骶干紧贴骶骨翼表面，近端固定在椎管内，远端在组织中，移动性较小，手术中，骨膜剥离器易对其造成损伤。预防的方法是术中屈膝屈髋，使骶丛神经放松。L4神经根位于L5神经根的前外方，距骶髂关节较近，损伤率较高[4,5]。鉴于骶丛的解剖学特点，在骶髂关节前路手术时，除屈膝屈髋可使骶丛神经放松，减少损伤机会外，在剥离髂骨及骶骨表面的软组织时，应紧贴骨面，骶骨的剥离不应超过骶髂关节内侧20mm，向内侧牵拉软组织时，应用较钝的拉钩，操作应轻柔。采用4孔钢板固定骶髂关节时，钢板应置于骶骨翼中上部，骶骨翼上可放置2枚螺钉，以免螺钉穿入L5神经根或进入骶孔引起骶丛损伤。一块钢板内固定的稳定性不够，我们均用两块钢板内固定。

　　【参考文献】

　　[1] Leigton PK, Waddell JP, Bray TJ. Biomechanical testing of new and old fixation devices for vertical shear fractures of the pelvis [J]. J Orthop Trauma,1991,5(8):313-317.

　　[2] 裴国献.骨盆骨折的诊疗进展[J].中华创伤骨科杂志，2001,2(2):81-83.

　　[3] 郭澄水,陈新良.髂关节骨折脱位的手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2000,8(1):85-86.

　　[4] 张景僚，顾立强，谢颍涛.L4、5神经前支和腰骶干与骶髂关节毗邻关系及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志，2004,22(2):148-149.

　　[5] 张奉琪,潘进社,张英泽,等.骨盆骨折骶髂关节分离前路钢板固定的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2004,22(2):120-121.