应用腓肠神经营养血管皮瓣修复踝关节周围创面

　　作者：梁时和，陈革 作者单位：广西玉林市骨科医院，广西玉林537000

　　【摘要】 目的 探讨腓肠神经营养血管皮瓣修复踝关节周围创面的疗效及应用价值。方法 应用腓肠神经营养血管皮瓣修复踝关节周围创面10例。结果 随访6个月～2年，皮瓣外观满意。所有皮瓣均成活，创面成功修复。结论 应用腓肠神经营养血管皮瓣修复踝关节周围创面是理想的治疗方法。

　　【关键词】 腓肠神经;外科皮瓣;踝关节;修复外科手术

　　踝关节周围开放性损伤很常见，部分病例因损伤严重或治疗不当，导致骨及跟腱外露的创面，修复困难。笔者自2004年3月～2006年6月，应用腓肠神经营养血管皮瓣修复踝关节周围创面10例，疗效满意，现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组10例中，男6例，女4例。年龄13～46岁，平均32岁。软组织缺损部位：跟腱区3例，外踝区及足背外侧2例，内踝区3例，足跟区2例。软组织缺损原因：车祸伤7例，重物压砸伤3例，其中合并内踝骨折4例，合并外踝骨折3例。

　　1.2 治疗方法 取皮瓣前常规清创创面并固定骨折端。取外踝与跟腱连线中点与窝中点连线为轴线，皮瓣旋转点为外踝尖上方5～7cm。根据创面设计皮瓣大小及皮瓣蒂长度，一般皮瓣面积较创面大20%。自皮瓣蒂部向近侧沿轴线切开并皮下寻找腓肠神经及小隐静脉，保留蒂宽2～3cm切开筋膜并向皮瓣近端游离，切开皮瓣侧方并筋膜下游离，注意缝合筋膜与皮瓣皮肤边缘，防止两者分离，确保腓肠神经位于皮瓣内显露皮瓣近侧腓肠神经，常规放松止血带后阻断该皮瓣近侧血供，一般均见皮瓣血供良好。切断皮瓣近侧腓肠神经及小隐静脉并结扎，形成逆行皮瓣，经明道或皮下隧道倒转到踝关节周围创面，并与创面周围缝合固定，置胶片引流。供区创面直接缝合或取中厚皮片植皮。术后应用抗生素防治感染。

　　2 结果

　　术后10例皮瓣均存活，所在创面均覆盖。随访6个月～2年，皮瓣外观满意，质地好，无溃疡发生。

　　3 讨论

　　3.1 皮瓣血供特点 腓肠神经营养血管皮瓣为小腿后部皮瓣，腓肠神经营养系统通过与周围多个血管网联系，形成纵贯小腿后侧全长的供血轴心。钟世镇等[1]认为在腓肠神经走行中，有两条纵行血管网伴行，一条是腓肠神经旁的节段血管形成的链状吻合网，另一条是神经内营养血管形成吻合网。这些丰富的血管吻合网，是腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础。

　　3.2 皮瓣优缺点 腓肠神经营养血管皮瓣具有以下优点：①血管蒂长，转移方便，皮瓣大小根据需要选择。笔者所取皮瓣最小为3cm×3cm，最大为15cm×12cm;有报道[2]皮瓣最大可取20cm×16cm。②手术操作简单，皮瓣中有腓肠神经及小隐静脉两个明显标志，中轴线容易把握。③血供丰富，创伤小。该皮瓣不牺牲小腿知名动脉，不需要吻合血管，成活率高。既往修复踝周软组织缺损，选择带蒂的足背皮瓣或小腿内侧皮瓣，需牺牲小腿一条知名动脉，创伤大，一旦胫前动脉或胫后动脉其中之一损伤即不能应用;应用游离皮瓣需要难度较高的吻合血管技术，且有血管危象致皮瓣坏死的可能;应用交腿皮瓣患者要忍受双下肢相对固定3周左右的痛苦。皮瓣的主要缺点是腓肠神经切断后足跟外侧麻木，感觉障碍数月后才有不同程度恢复;牺牲一条主要回流静脉(小隐静脉);皮瓣修复足创面不能超过足中部[3]。

　　3.3 操作注意事项 ①为保证皮瓣血供，蒂部一定要保留2～3cm宽的筋膜;②旋转点处不能损伤动脉穿支，否则致手术失败;③不能使筋膜与皮瓣皮肤分离;④要求创面彻底清创及术后引流通畅，防止皮瓣感染坏死。

　　【参考文献】

　　[1] 钟世镇，徐永清，周长满，等. 皮神经营养血管皮瓣解剖基础及命名[J].中华显微外科杂志，1992，22(1)：37.

　　[2] 蔡锦方，丁自海，陈中伟. 显微足外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2002：348-352.

　　[3] 许杨滨，刘均墀，劳镇国，等. 腓肠神经营养血管的临床运用[J].中华显微外科杂志，1999，22(1)：30-31.