Ponseti手法矫正治疗先天性马蹄内翻足

　　作者：蒋亦军，李林，唐咸敏 作者单位：广西桂林市妇女儿童医院骨科，广西桂林541001

　　【摘要】 目的 评价Ponseti手法矫正和连续长腿石膏固定治疗早期先天性马蹄内翻足的效果。方法 采用Ponseti手法矫正治疗出生1个月以内的先天性马蹄内翻足16例共21个足，在石膏固定后，穿戴矫形支具至少1年。结果 经8～17周，平均11周的治疗，15个足的畸形矫正满意，3个足中途终止治疗。结论 Ponseti手法矫正和连续长腿石膏固定治疗早期先天性马蹄内翻足效果满意。

　　【关键词】 马蹄足畸形，先天性;手法矫正;石膏固定

　　先天性马蹄内翻足是常见的先天性畸形，发病率约1‰，占足部先天畸形90%，男女比例约为2∶1[1]。传统的保守治疗是分步进行，复发率为40%～80%[2,3]。近年来，Ponseti[4]报道了新的手法矫正和短期石膏固定，经长期随访，取得了89%的满意效果。我们自2003年5月～2006年3月，采用Ponseti手法治疗出生1个月以内的先天性马蹄内翻足16例，共21个足。现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组16例21个足，均为门诊病人。其中男10例，女6例，松软型15足，僵硬型6足。3个足中途中止治疗，开始治疗时间：出生2～29天，平均12天。

　　1.2 治疗方法 手法矫正：患儿平卧，屈髋、屈膝。以右足为例，术者用左手示指和中指握住患足踝部上方，左拇指顶压在足背外侧距骨头处，右手握持前足，然后用右手先背屈患足的第1跖骨，再连续、轻柔地外展前足。操作时，以左拇指为支点，始终顶压在距骨头上起对抗作用，持续3～5min，稍停一会再做1次。管型石膏固定：在手法矫正完成后，助手握住患儿大腿上段和足趾，使膝屈曲约90°，先用石膏棉在患肢表面缠绕一层，再用石膏绷带缠绕4层，范围由足趾至大腿中上段。石膏塑形时，术者左手掌顶压在患足距骨头上，右手维持患足于旋后外展位，并保持屈膝90°，以控制小腿和踝的旋转，防止石膏脱落。石膏固定每周更换1次，去除石膏后，重复上述手法治疗，并逐步增加前足外展的角度，在2次石膏固定之间要使软组织达到一定的松弛。

　　对跟腱挛缩严重的患儿，在前足内收，后足内翻矫正之后，在局麻下行经皮跟腱切断延长术，然后管型石膏将足固定于外展30°～40°，背屈约10°达3周。

　　手法矫正和石膏固定治疗结束后(此时足外形恢复正常)，保持全天穿戴支具至少1年。

　　1.3 疗效评定标准 按优、良、可、差评价疗效[3]。优：足能踏平，足外形、关节活动正常;良：畸形基本纠正，足能踏平，前足轻微内收，足跟稍小，踝关节活动轻度受限;可：畸形较术前明显改善，足基本能踏平，前足内收，小腿内旋，足跟小，轻度内翻，踝关节活动受限，需手术矫正;差：需其它方法矫形。

　　2 结果

　　本组病例手法矫正，石膏固定治疗时间8～17周，平均11周，全部病例获得随访，随访时间13个月～2年10个月，平均1年10个月。本组最后随访结果：优10足，良5足，可3足(需手术治疗)，优良率为83.33%。

　　3 讨论

　　先天性马蹄内翻足的治疗原则是越早越好，新生儿期是治疗的最好时机[5,6]。先天性马蹄内翻足由三部分组成：即前足的内收内翻，足跟的内翻，马蹄畸形。关于治疗，Ponseti认为频繁的运动病变关节会引起炎症反应，并且进一步使关节周围的组织紧张，他提倡在石膏固定之后禁止活动关节将有利于周围组织的重建和松弛[4]。手法矫正是治疗早期先天性马蹄内翻足的手段，其目的是通过适当的机械刺激，逐步使挛缩的软组织松弛，并使骨的移位和关节的脱位获得复位，管形石膏将足固定于矫正位置。早期治疗可使畸形获得充分矫正，能够避免软组织手术后距骨坏死、关节僵硬等并发症[7]。

　　先天性马蹄内翻足的高弓畸形是由于第1距骨明显跖屈和旋转造成的，因而Ponseti[4]认为手法矫正时首先要背屈第1跖骨，使前足处于旋后位。同时，术者示指、中指固定在踝上方，而不要握住后足，拇指顶压在距骨头处，作为支点对抗。然后再用另一只手作前足的外展运动，这样不仅能使内侧和跖侧的挛缩软组织松弛，还可以使向内侧脱位的舟骨和骰骨复位。同时，连续的外展可使距骨向内侧旋转，跟骨在距骨下方向外滑动，纠正了距骨的外旋和跟骨的内翻和内旋畸形。对跟腱挛缩严重的病例行经皮跟腱切断延长，而不能通过过度的足外翻矫治马蹄内翻足的内收、内翻，否则只会加重跟骨内翻、高弓，甚至并发豆行足[8]。在手法矫正后，通过石膏塑形，可逐渐恢复各附骨及其间的关节囊、韧带、肌腱等正常生理解剖和生物力学特点。

　　Ponseti的手法矫正和长腿石膏固定，是针对于马蹄内翻足的病理改变，可使不同畸形的先天马蹄内翻足在早期得到矫正。结束治疗后应佩戴矫形支具至少1年，以防止复发，并促进骨关节的正常塑形、发育。

　　治疗体会：①矫正手法要轻柔，禁止急于求成，以免损伤韧带、关节囊甚至骨质，引起扁平足或摇摆足;②对一次不能矫正到位的畸形，可分步进行;③持之以恒;④足要固定于矫枉过正位;⑤石膏要松紧适宜，固定有效。

　　【参考文献】

　　[1] 顾玉东，张志玉.骨科与手外科[M].2版.上海：上海医科大学出版社，2000：195.

　　[2] 王庆良，陆裕朴，张明华，等.先天性马蹄内翻足的手术治疗[J].中国矫形外科杂志，1994(3)：143-145.

　　[3] 郭巨灵，蓝文正，尚天裕.临床骨科学(四)[M].北京：人民卫生出版社，1991：208-214.

　　[4] Ponseti IV.Congenital clubfoot fundamentals of treatment [M]. Oxford. Oxford University Press,1996：231-236.

　　[5] 马瑞雪，王伟，赵群，等.先天性马蹄内翻足早期康复治疗的近期疗效[J].中华小儿科杂志，2005，26(5)：253-255.

　　[6] 徐建平.先天性马蹄内翻足168例治疗体会[J].中华医学写作杂志，2003，10(12)：1098-1099.

　　[7] Cummings RJ, Davidson RS, Armstrong PF, et al. Congenital clubfoot [J]. J Bone Joint Surg,2002,84-A(2):290-308.

　　[8] Ponseti IV. Clubfoot management [J]. J Pediatr Orthop,2000,20(6):699-700.