脊髓型颈椎病早期诊断及治疗的临床研究
发表时间：2010-12-21 浏览次数：503次
作者：贺小林 符华 郭素然 方芳 作者单位:100740北京，北京市公安医院
【摘要】 目的 明确脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)的早期诊断，选择适当的治疗方法以取得较好疗效。 方法 回顾性分析31例CSM患者的临床表现、诊断及治疗情况。 结果 全组总症状缓解率达93%。心悸、气短、胸闷;头晕、头痛;颈肩痛缓解率分别为:94%;94%;85%。 结论 根据患者症状、体征、神经系统检查及MRI即可做出CSM早期诊断，但需和心血管、腰椎管狭窄、神经内科等疾病鉴别。采取适当的保守或积极的手术治疗，CSM可取得较好疗效。
【关键词】 脊髓型颈椎病;早期症状;早期诊断
脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)虽是骨科常见病，但其起病隐匿、缓慢而易被误诊、误治。我院近年来共收治31例CSM患者，74%(23/31)是以典型的内科症状来内科急诊就诊，经及时做神经系统检查、颈椎MRI后确诊为CSM，得以早期治疗，并取得了较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1990年～2005年诊治CSM患者共31例，男22例，女9例，年龄24～90岁，平均53岁，职业:干部28例、职工3例，病史1～27年，平均6.66年，发病到确诊1～18年，平均6.69年。本组早期症状见表1，神经系统检查见表2，MRI检查见表3。
1.2 方法
1.2.1 早期诊断方法 从症状学研究入手，密切结合病史、体检发现有意义的阳性体征，结合影像学改变即可早期确诊。
1.2.2 CSM早期诊断标准 (1)相同的一些症状(心悸、胸闷、气短、头痛、头晕、双眼发黑、视物不清、恶心、出汗、四肢无力)频繁发作。一般常规检查正常(排除了一些心脑血管等疾病)。(2)神经系统检查出现:①痛觉减退，一般多在T 2 ～T 8 平面以下。②腹壁反射消失，未犯病时可正常。③霍夫曼征阳性，未犯病时可正常。④巴宾斯基征阳性或可疑。⑤上肢反射减弱或活跃。⑥下肢反射亢进、活跃、减弱。⑦双手握力、下肢肌力正常或减弱。(3)影像学检查:①颈椎X片:骨质增生、椎间隙变窄、椎间孔变形、变小。②颈椎CT:椎体后缘突出的椎间盘呈半弧形或局限性稍高密度软组织，压迫脊髓移向背侧。③颈椎MRI:有异常。
有以上任何一组症状，加任何一种神经系统检查的阳性体征和影像学异常，即可诊断CSM。
1.2.3 治疗 保守治疗22例，方法有自我牵引、制动、理疗、贴膏药、服舒筋活血药物等。手术治疗9例，前路2例，后路2例，前路+后路5例，放置Cage7个。
2 结果
保守治疗22例，总症状缓解率达90%。心悸、气短;头晕、头痛;双下肢无力;颈肩痛;行走不便缓解率分别为:94%;94%;61%;85%;36%。体征一般不易恢复。腹壁反射、桡反射、膝腱反射、霍夫曼征、巴宾斯基征可有动态的变化。手术治疗9例，症状缓解90%，体征缓解70%。
随访:保守治疗，0.5月～3年;手术治疗，1月～6年，效果满意无并发症。
表1 31例CSM患者早期症状 略
表2 31例CSM患者神经系统检查情况 略
表3 31例CSM患者的MRI检查情况 略
3 讨论
CSM是由慢性颈椎间盘退变引起的一种脊髓和神经根功能障碍性疾病。它是55岁以上人群中引起脊髓功能障碍最常见的病因。CSM直接病理基础是外部压迫和血供障碍。CSM占颈椎病的10%～15%，也是后果最严重的一种。
一般认为正常人椎管前后径大约是17～18mm，如<11mm以及Pavlov比率<0.8(椎管矢状径与椎体前后径之比)，与CSM发生发展有密切关系。
CSM常是隐性发病，颈肩部症状轻微甚至毫无颈部症状，随时间推移逐渐加重，并且呈发作性恶化趋势。容易因误诊误治，导致患者生活能力的丧失。
其典型的临床表现有颈肩痛、四肢麻木、行走困难和步态不稳。锥体束征阳性。本组发现有不典型的早期临床表现，74%(23/31)的患者经常以心悸、胸闷、头晕、头痛等症状来内科就诊，除主诉症状外，一般检查及心电图检查均正常。检查患者发现精神差、神志语言清楚、面色苍白、出汗、被动体位、四肢无力、眼球无震颤、行走正常、血压脉搏正常。心电图、脑电图、脑血流图、头颅CT、MRI、胸片、血糖、肌电图、眼科检查均正常。
CSM患者追踪病史有以下几个特点:(1)每次发作和工作紧张、颈部劳累有关(电脑前长时间工作)。(2)清晨刚起床或乘车时易发作。(3)未经治疗平卧休息后约十几分钟至半小时后渐渐好转。(4)大部分患有腰椎骨质增生、腰椎间盘突出史。(5)有行走不便和摔跤史。(6)有皮肤感觉异常、皮肤发凉、怕冷、下肢皮肤烫伤史。(7)有半身出汗、多汗、无汗。(8)部分患者有颈肩痛史。(9)伴随有其他疾病如:高血压、高血脂、冠心病、脑梗死后、脑血栓后、糖尿病等。(10)历年常规体检无异常。
许多疾病常有共同的症状，CSM可用神经系统的检查即叩诊锤和其他的疾病加以鉴别:(1)出现心悸、气短、胸闷、心绞痛占61%，需和心血管疾病、高血压、冠心病、肺部疾病、甚至是更年期综合征鉴别。(2)出现头晕、头痛、恶心占61%，需和脑供血不足、TIA、血管神经性头痛、脑梗死、脑血栓等鉴别。(3)出现眼睛不适、眼花、视物不清占32%，需和青光眼等眼部疾病鉴别。(4)出现恶心、呕吐、出汗、头晕占61%，需和交感型颈椎病鉴别。(5)出现下肢痛、怕凉占38%，需和动脉闭塞症、急性肺梗死鉴别。(6)出现双下肢无力、行走不便、步态异常占93%，需和腰椎间盘突出、腰椎管狭窄鉴别。(7)出现锥体束征阳性需和肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞等神经内科疾病鉴别。
MRI检查反应灵敏，对CSM的诊断、治疗及预后起着很重要的作用。MRI可见颈椎间隙变窄，椎间盘信号减低，受累阶段椎体后缘存在信号减低的致压物，受累颈髓变弯曲、变形，向后移位，出现异常信号，多阶段受累脊髓呈糖葫芦状 [1] 。
2002年出版的《外科诊疗常规》中CSM诊断标准是:(1)中年以上男性多见，发病缓慢或继发于外伤后。(2)开始多见双下肢无力、发软、行动缓慢易摔倒或伴双手麻木、行动不灵活。(3)临床体征常见锥体束征，四肢生理反射亢进。(4)影像学检查异常。这是比较典型的，并不是早期的CSM。
认真分析症状、病史并做神经系统检查，发现有异常，再做颈椎MRI，有异常可确诊为早期CSM。CSM早期症状、体征及临床意义见表4。
表4 31例CSM最早出现的一些症状、体征及临床意义 略
早期CSM的治疗以保守治疗为主。这并非是消极治疗，主要是保护颈椎不再接受异常损害，降低创伤并恢复颈椎生理曲度，解除颈部肌肉痉挛，减轻神经根充血水肿及降低椎间盘压力等。方法有自我牵引、制动、理疗、贴膏药、服舒筋活血药物等。良好地工作、睡眠姿势对保护或恢复颈椎生理弧度是十分重要的。要避免开快车、长时间在电脑前工作及颈部外伤。可在颈托或颈围保护下，进行颈部肌肉锻炼，加强外稳定以达内稳定。
当症状、体征加重时应尽早手术治疗。CSM早期，若神经损害不重，异常反射不明显者可采取保守治疗。如脊髓功能障碍较明显，MRI出现脊髓水肿、囊性变、“蛇眼症” [2] ，一定尽早手术治疗。
根据不同病理及个体特点，采取不同的手术方式，可行前路减压、间盘摘除+植骨融合术;也可行后路减压、椎管扩大成形术。手术后大大地提高患者的生活质量。国外报道CSM常合并有肌萎缩性侧索硬化症及多发性神经硬化，减压手术后效果不错 [3，4] 。
【参考文献】
1 彭宝淦，贾连顺.脊髓型颈椎病的早期诊断.中国骨伤，2000，13(12):764.
2 Mizuno J，Nakagawa H，Inoue T，et al.Clnicopathological study of“snake-eye-appearance”in compressive myelopathy of the cervical spinal cord.J Neurosurg，2003Sep;99(2Suppl):162-8.
3 Yamada M，Furukawa Y，Hirohata M.Amyotrophic lateral sclerosis:fre-quent complications by cervical pondylosis.J Orthop Sci，2003，8(6):878-881.
4 Bashir K，Cai CY，Moore TA2nd，et al.Surgery for cervical spinal cord compression in patients with multiple sclerosis.Neurosurgery，2000，47(3):637-642;discussion642-643.
