腰椎间盘突出症再次手术治疗体会

　　作者：范文思 苏敏 邓忠富 作者单位：广西平南县人民医院骨科，广西 平南 537300

　　【关键词】 腰椎 椎间盘移位 再手术

　　1990～2002年，我们用手术治疗腰椎间盘突出症872例，初次手术无效或症状复发行第二次手术21例。现进行分析讨论。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组21例，其中男12例，女9例;年龄22～68岁，平均46岁。初次手术无效5例。复发16例，复发时间最短25天，最长10年。所有病例均有腰痛伴下肢放射性疼痛。13例有明显间歇性跛行，下肢麻木。1例小便失禁，21例均经CT或MRI检查确诊。

　　1.2 再次手术所见 ①8例合并椎管狭窄，其中：椎间隙塌陷，椎体后下方骨性突起使椎管一侧狭窄，神经根卡压2例;关节突内聚，黄韧带钙化压迫硬膜囊3例;单侧侧隐窝骨性狭窄3例。②7例椎管内瘢痕组织将硬膜囊牵向椎板切除侧，硬膜囊环形缩窄、纤维化、无搏动。③定位错误3例，其中L3，4髓核突出1例，L5S1髓核突出2例。④硬脊膜假性囊肿形成1例，于L5S1右侧，通过椎板开窗处膨出。⑤髓核再突出2例，其中原位髓核突出1例，同间隙对侧髓核突出1例。

　　1.3 手术方法 采用俯卧位，硬膜外麻醉。避免从初次手术部位直接进入，从相邻未手术间隙开始，采用单侧或双侧半椎板切除，或椎板间开窗，作充分的粘连松解椎管扩大，髓核摘除。

　　1.4 术后疗效 随访时间6个月～3年。疗效评定[1]，优良共16例，可4例，进步1例。未发现并发症，无再次行第三次手术病例。

　　2 讨论

　　2.1 本组符合再手术的条件 ①首次手术后症状无任何改善或复发，经规则、持续保守治疗3～6个月无效;②临床和影像学资料能明确病因;③再手术成功把握较大;④患者理解手术失败的原因，强烈要求再手术。

　　2.2 再次手术的方式与注意事项 再次手术仍采用俯卧位，硬膜外麻醉。再次手术时应避免从初次手术部位直接进入，从相邻未手术间隙开始，因该处正常解剖结构存在，组织粘连比较轻。腰椎管经初次手术后，硬膜及神经根被瘢痕组织包裹，解剖关系不清，稍有不慎即易损伤神经根或撕裂硬膜。再手术时要小心清除压迫硬膜及神经根的瘢痕组织，有椎间盘突出的予切除，有中央椎管狭窄、侧隐窝及神经根管狭窄的予彻底减压，并彻底松解神经根。术前应详细询问病史，查体结合影像资料，制定手术方案，术中认真、仔细操作，发现问题所在，才能达到预期的效果。

　　通过上述21例腰间椎盘突出症再手术所见及原因分析，我们认为在行初次髓核摘除术时通过注意以下几点可减少二次手术的机率：①术前认真阅片和术中注意检查有无腰椎管狭窄，包括中央椎管、侧隐窝及神经根管，有无黄韧带及后纵韧带增厚，有无异常的骨性突出，若有上述症状在行髓核摘除的同时均应作彻底的处理。②为预防或减轻手术瘢痕形成粘连，术中不要盲目扩大术野，开窗或半椎板切除扩大开窗范围超大，瘢痕形成的可能性会加大;术中止血不严或术后引流管拔除过早或引流不通畅，致局部血肿形成也易致瘢痕形成，因此术中要充分止血，使用棉片或明胶海绵压迫止血，使用相对较粗的导尿管引流。术后引流管拔除应为24h内引出液<20ml后进行;术中使用几丁糖，或使用脂肪块填塞对瘢痕形成有一定的预防作用;术后早期做被动直腿抬高锻炼，有助于防止神经根粘连[2]。③避免定位错误，存在腰椎骶化或骶椎腰化特殊变异情况的病人或术中盲目追求小切口均易发生定位错误，术中要仔细辨认解剖关系，只有定位准确才能避免遗漏。④术中髓核摘除要相对彻底，用髓核钳于多方位反复钳取髓核组织，还要使用小刮匙反复刮除，椎间隙用生理盐水反复冲洗，彻底吸净残存的髓核碎片[3]。

　　【参考文献】

　　[1] 陆裕朴.腰椎间盘突出症再次手术治疗[J].中华骨科杂志，1991，2：81.

　　[2] 陈显辉，曾湘穗，谭建韶，等.36例腰椎管狭窄症再次手术临床分析[J].中国矫形外科杂志，2003，11(5)：305.

　　[3] 吕锡好，李西，马利平.腰椎间盘突出症术中的失误与防治[J].骨与关节损伤杂志，1999，14(3)：186.