前路颈椎间盘切除并植骨融合治疗脊髓型颈椎病

　　作者：吴春富 　作者单位： 056105 河北邯郸，邯郸矿业集团公司陶二医院

　　【关键词】 ,颈椎病

　　颈椎病是一种中年以后的多发病，其症状表现多种多样，可分为神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型和混合型。脊髓型颈椎病主要表现为以四肢瘫痪为主。原因是颈椎间盘脱出形成骨嵴引起的脊髓压迫症状，X线片上病变椎间盘狭窄，椎体增生，特别是后缘增生，CT片上示占位在椎体后椎管前壁，脊髓压迫症状常较严重，MRI片可见退变的椎间盘压迫脊髓。在治疗上采用保守和手术治疗方法。自2000年3月～2003年8月我院8例脊髓型颈椎病患者经保守治疗无效后，采用前路手术切除椎间盘并植骨融合治疗，随访2年，取得很好的疗效，现总结资料报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 8例均为男性，年龄40～60岁，平均50.5岁。

　　1.2 临床表现

　　1.2.1 症状 (1)手麻木，精细动作障碍，如握笔写字、持筷等表现笨拙6例;(2)双侧下肢轻度乏力，行走时下肢常感觉发软无力5例;(3)颈肩部酸痛，不时疼痛有时向枕部、颈部放射2例，3例起病较重，开始即表现为双下肢无力，行走困难，四肢僵硬。起病轻者，加重后多表现为步态不稳，踩棉花感，持物困难，肢体严重麻木感及胸腰部束带感;(4)脊髓病手[1]，手指骨间肌麻痹，令患者手臂前伸，手掌向下手指伸直时小指略外展，严重者示指及无名指不能向中指靠拢7例;(5)手指握拳速度慢，10s内握拳在20次以下8例。

　　1.2.2 特征性体征 (1)步态异常，行走双下肢分开呈宽底状，步幅小;(2)深反射活跃或亢进;(3)Hoffmann征阳性，Babinski征阳性。

　　1.3 手术适应证 (1)脊髓感觉运动束的症状与体征进行性加重者;(2)MRI证实有病变椎间盘突出、脊髓受压变形;(3)经系统保守治疗无效者(理疗、牵引、中西医结合治疗等)。

　　1.4 手术范围的选择 (1)MRI所见退变的椎间盘组织脱出，脊髓受压节段;(2)X线片示椎间隙变窄;(3)临床症状：神经根受累的节段。8例切除椎间盘的范围：颈4～5间隙3例，颈5～6间隙4例，颈2～3间隙1例。

　　1.5 植骨情况 本组间采用自体髂骨植骨。

　　1.6 疗效评定标准 瘫痪分级按通用的日本学者冈本吉正标准分为6级：1级：完全不能起坐、起立或步行。2级：用支持物方能行走，且行走十分困难。3级：自行行走总不那么困难，但有明显的痉挛状步态。4级：痉挛步态不明显，但下肢抬举困难。5级：步行容易，但快步和跑步困难。6级：行走能力正常或近于正常。

　　疗效标准：术前病情属于1～3级者，术后功能改善3级以上为优，改善2级为良，改善1级为一般。

　　1.7 结果 (1)本组随访2年，术前、术后病情恢复情况比较，见表1、表2。(2)本组随机治疗情况疗效优良率为87.5%。(3)术前1～3级者8例，术后均恢复日常生活。(4)本组8例采用自体植骨均融合。

　　表1 8例术前、术后病情分级情况 (略)

　　表2 8例疗效随访结果 (略)

　　1.8 术后护理 术后即用石膏固定保护，下地活动，患者目视前方，不能过伸及侧颈活动，可小范围的放松，以防止骨块脱出，4周后摄X线片比较植骨有无异常情况。4～8周更换软围领，8～10周植骨块融合，6个月后可恢复正常工作。

　　2 手术方法

　　2.1 手术入路 患者仰卧，肩下垫枕使颈后伸，取右侧颈前外方横切口，内侧过颈中线1.0cm，外侧过胸锁乳突肌内缘1cm横行切断颈阔肌。从甲状腺前肌与胸锁乳突肌之间的肌间隔进入。将肩胛舌骨肌切断，牵开，即可触到颈动脉鞘和在其内后方横行的甲状腺下动脉。在该动脉干近侧端行双重结扎，注意勿误伤喉返神经，将气管、食管后内牵拉，胸锁乳突肌及颈动脉鞘向外牵拉，直到颈长肌颈内缘，显露前纵韧带、椎间盘和椎体。手术操作应在颈长肌之间进行，以免损伤椎动脉。

　　2.2 X线定位 用腰穿针1个垂直插入椎间盘内1.0～1.2cm，摄X线侧位片，以确定解剖部位，再结合术前临床症状、CT及MRI决定手术的间隙。

　　2.3 切除病变椎间盘 在颈长肌之间用1～1.2cm的宽骨刀，在病变颈椎间盘软骨板正上方3mm和下方1mm处凿入椎体松质骨：深度约1～1.2cm，两边用小圆凿凿开，将上下骨片连同椎间盘一并取出，再用刮匙刮出椎体后方剩余的椎间盘组织，以免对脊髓造成压迫，其两侧靠钩椎关节部位者应尽量刮净。

　　2.4 植骨 椎体间隙植骨融合，牵引病人头部，取自体髂骨块嵌入切除椎间盘骨槽内。植骨块为方形，比骨槽略高，尽量保留其3个面的骨松质。骨块粗糙面要与骨槽的椎体松质量相对应，这样植骨既能起支持作用，又不易滑动，骨的生长也较快。

　　2.5 关闭切口 冲洗彻底止血，用橡皮引流条引流，用丝线逐层间断缝合肌层及皮肤，戴上石膏围颈。

　　3 讨论

　　在1958年Cloward[2]提出从前路做椎体间钻孔切除突出的椎间盘获得了首例成功。1978年北医三院率先在我国开展了经前路椎间盘切除并植骨融合治疗脊髓型颈椎病，使85例中75.3%的病人恢复了劳动能力，近期疗效显著，并在各大医院得到了广泛的推广应用。我院的病例有87.5%手术效果优良，使病人恢复了劳动能力。因此前路手术方法是治疗脊髓颈椎病的一种可取方法。

　　3.1 影响手术治疗效果的因素

　　3.1.1 病情轻重与疗效的关系 1972年Narick在入院时即已严重丧失劳动能力，预后不佳。在13例病例中，4例死于医院，7例经过治疗仍有严重残废，仅2例能够劳动。但北医三院报道[3]，病情严重者不一定疗效就差，报道1例入院前2年，四肢麻木无力，步态不稳。2个月来不能行走，双手精细动作不能完成，术后疗效良好。本组3例2级，手术后效果均优良，因此病情重者并不是手术治疗的禁忌证。

　　3.1.2 植骨来源与疗效的关系 目前植骨来源有2种，一是自体来源，二是异体来源。各家报道自体骨的融合率高，一致认为，颈椎病的植骨量少，应以自体骨为宜。

　　3.1.3 手术范围与疗效的关系 一般手术治疗脊髓型颈椎病切除椎间盘的数目以1～2节者为多，3节以上者较少，根据术前CT或MRI及X线来决定应该切除的椎间盘部位和椎间盘的节段数。

　　3.1.4 手术病人的选择 张之虎[4]认为，疗效与病程的长短及病情的轻重并无明显的关系。只要有脊髓受压现象，就应当手术。从查体来看，Denno[5]认为动态Hoffmann征阳性，则视为早期脊髓型颈椎病受压的特征性表现，令患者头颈后伸，持续30min，做Hoffmann征检查，可提高该项检查阳性率，Sadasivan[6]强调步态异常是脊髓型颈椎病早期手术最具特征性的共同表现。

　　3.2 并发症问题

　　3.2.1 植骨块脱出 切除椎间盘外，同时必需切除上下椎体的软骨板，露出椎体的松质骨，以便骨块嵌入椎体间时接触松质骨，使骨板不易滑脱且融合快。术后石膏围领或颈托需松紧适度。过于松动，颈椎的前屈后伸活动过幅度较大，可挤压植骨块，造成移位。植骨块的高度越高，越不稳定，而易发生脱位，植骨块大小不适中，过小则易脱位，过大则易发生半脱位。因此，植骨块的大小约比骨槽大即可。

　　3.2.2 植骨不融合 椎间盘切除时未切尽软骨骨板，因而植骨块嵌入骨槽后无法充分获得血供。固定时间短，椎间植骨平均60～90天达到骨性融合，过早去除外固定，不利于植骨融合。

　　3.2.3 震荡性脊髓损伤 患侧有过电样感觉。

　　3.2.4 神经损伤 (1)脊髓损伤，可发生2种情况，一是椎间盘破裂，髓核呈哑铃状，一端脱向椎管内，术中刮穿并进入椎管，直接损伤脊髓;一是用骨刀开凿骨槽时其深度失控或失误，也可以严重伤害脊髓。(2)喉上神经损伤，显露上颈段时易发生，喉上神经与甲状腺上动、静脉伴行，故显露后不要切断上述血管，应将血管神经一起向上或向下牵开以显露椎间盘，单侧喉上神经损伤，术后可以代偿。(3)喉返神经损伤，显露下颈段切口时，易发生在甲状腺下动脉血管分叉处，近心端切断血管。

　　本组上述并发症均未发生，术后第3天，1例出现呃逆，考虑是由于局部血肿刺激膈神经引起，经过处理，1周后症状消失。

　　【参考文献】

　　1 One K, Ebara S.Nyelopathy hand: new dinical of cervical cord damage. Bone & Joint Sury，1987,698(2):215.

　　2 Cloward RB. The anterior approach for removel of ruptured cervical discs. Jneuvosurg,1958，15:602.

　　3 北医三院骨科组.前路颈椎间盘切除并植骨治疗脊髓性脊椎病.中华外科杂志，1978，6：338.

　　4 张之虎.45例脊髓性脊椎病前路手术疗效的分析.颈椎病，1975，2：157.

　　5 Denno JJ, Meadows GR. Early diagnosis of cervical spondy lotic myelopathy: a useful clinical sign. Spine,1991,16:1353-1355.

　　6 Sadasivan KK, Reddy RP，Albright JA.The nature history of cervical spondylotic myelopatmy. Yale J Bilo Med,1993,66:235-242.