急性中央性颈脊髓损伤综合征的诊断和治疗

　　作者：吴强，刘志刚　　作者单位： 273500 山东邹城，兖矿集团公司总医院　　510500 广东广州，广州现代医院

　　【关键词】 颈脊髓损伤

　　急性中央性颈脊髓损伤综合征是较常见的脊髓不全损伤类型之一，多见于颈髓损伤。诊断和治疗很具特点，预后较好。我院自1997年5月~2005年5月，收治该综合征21例，就其中17例资料完整者，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组共17例，男14例，女3例。年龄23~69岁，平均45岁。致伤原因：跌倒伤8例，车祸伤5例，高处坠落伤4例。自受伤至入院治疗时间为1.5~48h，平均9.5h。

　　1.2 临床表现 伤后有13例表现为上肢瘫痪重(肌力0～Ⅱ级)，下肢瘫痪轻(肌力Ⅱ～Ⅴ级);4例伤后四肢全瘫，但脊髓体克期过后表现同前13例。皮肤浅感觉减退或消失，但深感觉存在。有尿潴留者7例。本组有15例伴有不同程度的头面部软组织损伤，其中头皮裂伤4例，并发脑震荡者2例。

　　1.3 X线检查 均可见颈椎生理前凸减小或消失。2例C1、C2骨折，1例C3、C4半脱位，1例C6、C7半脱位，伴有椎管狭窄4例，OPLL 1例，颈椎明显退行性变6例。

　　1.4 MRI检查 本组有13例行颈椎MRI检查。在MRI上显示不同程度的颈髓MRI信号异常改变，其信号改变可归纳为：(1)水肿，显示受损部位颈髓增粗，信号明显增强，本组9例。(2)出血，可见受损部位颈髓增粗，髓内有不规则的信号减低区，本组2例。(3)受压，受损椎间盘向后突入椎管内压迫脊髓，使受局部弯曲变形、移位或出现凹陷，受压颈髓出现以增强为主的异常信号，本组2例。

　　1.5 治疗方法

　　1.5.1 非手术方法 本组病例一经确诊，即常规行颅骨牵引或颌枕带牵引，其重量为2.0~3.0kg，持续牵引2~3周后改用石膏围领或颈托固定6~8周。牵引期间，应用地塞米松、甘露醇、低分子右旋糖酐等静滴，持续5~7天。

　　1.5.2 手术疗法 本组5例采用手术治疗。其中2例在MRI上显示颈椎间盘明显后突，于伤后7天及10天行颈椎前路钻孔减压及植骨融合术。3例伴有较严重的椎管狭窄或OPLL者，于伤后1~1.5个月施行颈椎后路单开门椎管成形术。

　　1.6 结果 本组无死亡病例，随访6~56个月，平均34个月。按Frankel分级，11例神经功能完全恢复，5例恢复至D级，但遗留双手内在肌萎缩，肌力Ⅰ～Ⅳ级，生活基本自理。1例伴颈椎管狭窄的高龄患者由B级改善到C级，遗留双下肢肌张力增高，病理征阳性，肌力Ⅱ～Ⅳ级。

　　2 典型病例

　　患者，男，42岁。骑自行车不慎摔伤，伤后感颈部疼痛、四肢不能活动2h入院。查体：神志清，颈上段压痛;双上肢肌力0级;双下肢肌力Ⅰ级。皮肤浅感觉消失，深感觉存在，尿潴留，病理征(-)。颈椎X线平片示：C2椎体前下缘撕脱骨折。MRI示：C2节段颈髓中央管周围水肿。入院后给予颅骨牵引，大剂量地塞米松、甘露醇等治疗;第3天开始自下肢远端开始恢复肌力。伤后3周小便可以自解。随访48个月，除双手内在肌萎缩、肌力Ⅰ级外，其余肌力均达Ⅴ级，生活能自理。

　　3 讨论

　　3.1 急性中央性颈脊髓损伤综合征的发生机制及临床特征 本病通常因过伸损伤所致，当颈椎遭受过伸暴力时，颈髓可被椎体后缘与椎体后部的黄韧带褶皱相互挤伤，导致以颈髓中央管为中心的损伤。损伤后，其主要病理变化为中央管周围出血、水肿，严重者可出现脊髓中央坏死[1]。MRI问世以后，学者发现在以前诊断为颈髓过伸损伤的病例中，有相当部分存在急性椎间盘突出[2]，当颈椎间盘急性突出后，一方面使颈髓受压，由于灰质组织脆弱，代谢率又高，血供要求比白质高5～6倍，故灰质容易损伤，且伤后容易出现症状[3]。另一方面，突出之椎间盘可压迫脊髓前动脉，致颈髓中央动脉供血不足。临床表现为不完全脊髓损伤，其特点为：(1)上肢瘫痪重于下肢;(2)皮肤浅感觉障碍，深感觉存在;(3)大小便功能障碍。根据其临床特征，诊断较易，但应与脊髓休克鉴别。脊髓休克在伤后24h左右即可开始恢复，上下肢同步且不留后遗症。而伴有脊髓休克的急性中央性颈髓损伤综合征的恢复顺序是下肢运动功能首先恢复，膀胱功能次之，最后是上肢功能，手的功能恢复最慢，感觉恢复无一定顺序。

　　3.2 治疗方法的选择 本病在急性期一般不考虑手术，只有极少数损伤后表现节段性不稳、症状加重并确有致压物存在者方可考虑手术，否则可加重损伤。有手术指征者，应在后期病情稳定后进行。本组根据颈椎颈髓损伤程度，采取不同的治疗方法，获得了满意疗效。我们认为，在治疗方法的选择方面，应掌握如下原则：(1)诊断一经确立，应首先采用非手术治疗，临床表现较轻者，可在1～2周水肿消失而神经功能得到恢复。(2)伴有急性椎间盘突出、临床表现较重者，应考虑行颈椎前路钻孔减压加植骨术。(3)伴有颈椎管狭窄或OPLL者，以施行颈椎后路减压术为宜。(4)颈椎不稳者，可行颈椎固定术，有助于减轻颈脊髓的继发性损伤和促进其功能恢复。本组5例采取手术治疗的病例，经12～18个月随访，效果满意。

　　【参考文献】

　　1 过邦辅，陆宸照.颈椎损伤并发脊髓中央症群的发生机理和治疗.中华骨科杂志，1985，5(3)：162-165.

　　2 Davis SJ,TeresiL M,Bradley J,et al.Cervical spine hyperetension injuries:MR findings.Radiology,1991,180:245-251.

　　3 A.H.克伦肖.坎贝尔骨科手术大全.上海：上海翻译出版公司，1991,1629.