SPECT脑脊液显像诊断复发性脑膜炎致隐匿性脑脊液鼻漏16

　　作者：邵良,孔令华,钱茂华,丁莉,姜建松,尹春　　作者单位：江苏南通大学第二附属医院神经内科， 江苏 南通

　　【摘要】目的 探讨单光子发射计算机断层扫描 (SPECT) 脑脊液显像对隐匿性脑脊液鼻漏 (CFR) 的诊断和定位。 方法 采用99mTc-DTPA 对16例隐匿性脑脊液鼻漏病人进行核素脑池显像，同时测定分鼻道棉拭的放射性。 结果 颅底至鼻部有异常放射性浓聚影15例，棉拭放射性测定阳性16例;SPECT诊断精确率达93.8%。 结论 SPECT脑脊液显像可灵敏、简便和准确地诊断和定位CFR。

　　【关键词】 体层摄影术　发射型计算机　单光子　脑脊液鼻漏　诊断　脑膜炎

　　1999~2006年间，我们对16例因隐匿性脑脊液鼻漏 (CFR) 致复发性脑膜炎病人行单光子发射计算机断层扫描 (SPECT) 脑脊液显像结合分鼻道棉拭放射性测定，定性、定位诊断准确，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 一般资料 男12例，女4例。化脓性脑膜炎复发次数：2次8例，3次6例，4次2例;间隔时间2~18个月。无明显鼻或耳道脑脊液外溢，排除中耳炎、乳突炎、鼻窦炎及其他可引起复发性脑膜炎的疾病，高度怀疑隐匿性CFR，常规X-线片、CT、MRI检查等未见明显异常。

　　1.2 检查方法 检查前，耳鼻喉科医师先在病人双侧上、中、下鼻道分别置放棉拭。按常规腰穿方法于L3，4或L4，5椎间隙穿刺成功后，将穿刺针头连接盛有185~370 MBq (5~10 mCi) 99m锝标记的二乙三胺五醋酸(99mTc-DTPA)注射器，缓慢抽吸脑脊液，稀释显像剂至2.0 ml左右，再缓慢注入蛛网膜下腔，注药后嘱病人平卧或取头低足高位待检。对脑脊液压力低者可采取升高颅内压的方法，即针尾连一个三通开关，一端接入测压计，一端注入99mTc-DTPA后缓慢注入生理盐水，同时监测颅内压至正常范围 (>80 mmH2O)。对发际、眉间、鼻尖等标志进行标记，采用γ照相机示踪脑脊液循环路径和吸收过程。于注药后1 h显像，取平卧位，并根据脑脊液外流状态选择头位，对处于静止状态者应在36 h内进行不定时多次头部静态显像。采集条件：矩阵为128 × 128，能峰140 keV，窗宽20%，每帧放射性计数500 K。病人分别于注药后1 h、3 h、6 h、24 h进行头颅前、后及左、右侧位脑池扫描显像。观察示踪剂在脑池内的浓聚显像形态及异常走向，在CFR漏口及漏管部位可出现异常的放射性浓集区;将双侧上、中、下鼻道所置棉拭取出进行放射性测定，如高于对侧本底，即为阳性 (正常鼻黏膜分泌物中也有少量放射性出现，但其放射性浓度仅为血浆浓度的1/3，应以此作为诊断CFR的临界值)，结合两者结果作出隐匿性CFR定性和精准确定漏口位置的定位诊断。

　　1.3 治疗方法 本组均采用颅外经鼻入路在鼻内镜下行CFR修补术，修补材料包括自体脂肪、肌肉、筋膜及带蒂肌瓣等。

　　2 结果

　　2.1 SPECT脑脊液显像及鼻道棉拭放射性测定 发现颅底至鼻部有异常走向99mTc-DTPA的浓聚影15例 (灵敏度93.8%)，阴性1例。漏口位置：额窦2例 (左、右各1例)，筛窦8例 (左5例，右3例)，蝶窦4例，蝶筛复合漏1例。鼻道棉拭放射性测定阳性16例 (灵敏度100%)。经手术证实，本组漏口与SPECT脑脊液显像所示漏口完全一致。术后3个月复查，漏口均消失，随访期间均未再发生脑膜炎。

　　2.2 典型病例男，26岁，3年内复发性化脓性脑膜炎4次，无明确头部外伤史，自觉间歇性鼻咽流液下咽史多年。SPECT显像示1 h 时下胸及腰段脑脊液显影清晰，脑池亦开始显像，但显像较淡;3 h 时引流位脑池图像中见左筛窦处一条索状异常放射性浓聚。结合左侧上、中、下鼻道所置棉拭采集到放射性的结果，右侧未见异常，确诊为左侧筛窦脑脊液鼻漏。3 d后手术，术中见漏口位于左侧中鼻甲基底近嗅沟处，与SPECT所示鼻漏部位完全一致。术后随访10个月，无复发。

　　3 讨论

　　CFR可分为外伤性、医源性、肿瘤性、先天性和自发性，最佳的处理方法仍为手术。为提高手术的针对性，减少盲目性，术前应尽量作出定位、定性诊断。CFR经典的诊断方法主要根据鼻腔脑脊液外溢和鼻腔分泌物葡萄糖定性、定量分析，但由于鼻黏膜和泪腺分泌物中亦含有葡萄糖，所以假阳性可达50%以上。SPECT脑脊液核素显像诊断CFR的敏感度和漏口定位准确率>90%。正常状态下，通过腰穿将放射性显像剂99mTc-DTPA注入脊髓蛛网膜下腔后，约1 h放射物到达蛛网膜颈段，此时脊髓腔完整显像，注药1 h后小脑延髓池开始显像，3~6 h各基底池，包括脑桥池、脚间池、交叉池、外侧裂池、胼胝体池及四叠体池相继显像。此时在前位像及后位像均可见三叉影像，在三叉下部为基底池及四叠体池的重叠影像，三叉中央的浓集影为胼胝体池，两侧影像为外侧裂池。正常情况下蛛网膜下腔的脑脊液不能逆流入脑室，侧脑室无放射性聚集征象，到24 h时基底池及三叉影的放射性基本消失，放射性向大脑突面聚集，显示为半圆形头顶。存在CFR时，显像剂随脑脊液流动到达漏口部位外溢漏出，γ照像机图像上颅底至鼻腔区域内脑脊液漏口、漏管部位可出现异常放射性浓聚影或显像剂异常走向。

　　如果显像上未见明确异常放射性浓聚影或未见脑脊液流出，应测定分鼻道棉拭的放射性以提高阳性检出率。对漏口较小、隐匿、漏出液少的隐匿性CFR，多取使颅内压增高的体位 (如头低位)，在0.5~4 h时取出棉拭 (必要时可延长至24 h取出)，测定放射性。我们体会，结合这一补充方法，CFR定性、定位的敏感性可达100%。

　　CFR漏口常位于鼻腔顶前部、后部、蝶筛隐窝、中鼻道、咽鼓管咽口[1，2]，核素扫描时应注意变换体位，以脑脊液从漏口流溢量最多的体位为最佳扫描体位，获取不同体位的图像以利诊断。对核素过敏或有腰穿禁忌证者勿行此术;疑颅高压时应先降低颅内压;颅内感染严重时宜先控制感染;尚需警惕核素的不良反应，扫描24~72 h，部分病例可出现红斑、血痰、低热，症状明显时可按放射病处置。另外，此法亦可用于脑脊液耳漏、脑脊液漏致自发颅低压漏口、手术脊柱外伤致脑脊液漏等的定位诊断。近年来，结合MR脑池造影[3]、鼻内镜等技术，对脑脊液漏的诊断水平正日益提高。

　　【参考文献】

　　[1] 肖庆, 罗其中, 江基尧, 等. 脑脊液鼻漏的诊断与治疗(附53例报告) [J]. 中国临床神经外科杂志, 2005, 10(4): 280- 281.

　　[2] LOPATIN A S, KAPITANOV D N, POTAPOV A A. Endonasal endoscopic repair of spontaneous cerebrospinal fluid leaks [J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2003, 129(8): 859-863.

　　[3] 鲜军舫, 王振常, 梁熙虹, 等. MR脑池造影术在诊断脑脊液鼻漏中的价值 [J]. 中华放射学杂志, 2005, 39(8): 831-835.