人工股骨头置换治疗85 岁以上股骨颈骨折

　　作者：凌志恒，潘峻，宫坚，郭方，文治强 作者单位：浙江大学医学院附属第一医院骨科，浙江 杭州 310009

　　【摘要】 目的 对85 岁以上超高龄老年股骨颈骨折行人工股骨头置换术，对其疗效进行评估。方法 1998年1月至2005年12月，对38 例85 岁以上老年股骨颈骨折病人采用骨水泥型双极人工股骨头置换术治疗。结果 本组患者平均住院24 d，10～15 d即能早期下床活动，住院期间及术后1年内无一例死亡。功能恢复按Harris评分，优良率为92.1%。结论 人工股骨头置换术是治疗超高龄老年股骨颈骨折的最适当的选择。

　　【关键词】 老年;股骨颈骨折;人工股骨头

　　老年病人特别是85 岁以上超高龄老年股骨颈骨折后病人，大多合并其他疾病，如不及时治疗，卧床后易致各种并发症发生，病死率较高。因此，早期手术治疗，减少病人卧床时间非常重要。但较大和时间较长的手术，病人常不能耐受。双极人工股骨头置换术具有手术时间短、出血少、创伤小的优点，对超高龄患者较为适合。本科从1998年1月至2005年12月应用此方法治疗85 岁以上高龄老年人股骨颈骨折38 例，术后随访6个月～7年，平均4.5年。按Harris评分，功能优良率为92.1%，疗效满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 38 例病人施行双极人工股骨头置换术，男21 例，女17 例;年龄85～99 岁，平均89 岁。病人按Garden分型，Garden Ⅱ型5 例，Garden Ⅲ型18 例，Garden Ⅳ型15 例。入院后距手术时间为2～10 d，平均6 d。合并其他疾病病人共30 例，占78.9%。其中合并心血管疾病18 例，肺部疾病5 例，糖尿病8 例，肾功能不全3 例。有4 例同时有两种较严重的合并症。

　　1.2 手术方法 病人入院后除常规术前化验检查外，给予动态心电图监测，超声心动图检查和血气分析，并请麻醉科、内科会诊，综合评价手术安全性，重点对合并症给予治疗。其中有3 例肾功能不全定期血液透析的患者，与透析科医生共同制订好术前、术后的透析方案。手术在硬膜外麻醉或全麻下进行，采用改良后外侧手术切口，在大转子前方进入。切开关节囊，并尽可能保留关节囊，向下分离显露小转子，于小转子上方约1.5 cm处用摆锯将股骨颈残留切断，随后用取头器将股骨头取出。股骨近端用开髓器开髓，髓腔锉充分扩髓后，冲洗髓腔，清除松质骨碎屑和血凝块，测试合适型号的假体(本组病人我们均选用骨水泥型双极股骨头)，髓腔内置入髓腔栓，然后用骨水泥枪注入进口骨水泥，安装股骨假体，使假体柄全部进入髓腔，清理溢出的骨水泥。骨水泥完全凝固后将假体复位，活动髋关节，检查下肢长度、活动度及稳定性后修补关节囊，放置引流，关闭切口。本组病人平均手术时间为55 min，失血量约200 mL。术后给予抗炎、对症治疗，并与内科医生一起制订对合并症的治疗方案。24～48 h后拔除引流，CPM机早期功能锻炼，一般不用止血药物，密切观察下肢深静脉通畅情况。术后10～15 d扶拐下地行走。

　　2 结果

　　本组病人住院时间最短13 d，最长35 d，平均住院时间为24 d。术后10～15 d均能扶拐下地活动，未发生心脑血管意外、褥疮、尿路感染及深静脉栓塞等并发症。1 例并发肺部感染，经治疗后痊愈。3 例严重肾功能不全患者，经与肾内科医生共同制订围手术期治疗方案，增加血透次数，肾功能保持稳定。术后早期X线片显示股骨假体位置良好，无内外翻移位。所有病例室内活动无疼痛不适，术后按Harris对髋关节功能进行评分，优25 例，良10 例，可3 例，差0 例，优良率为92.1%。术后随访1～8年，平均4年。有4 例因其他疾病在3年内死亡，术后1年内无死亡病例。

　　3 讨论

　　老年人发生髋部骨折后常并发多脏器功能减退和多种严重的并发症，死亡率较高，是影响老年人寿命和生活质量的严重问题[1]。随着社会老龄化，老年人创伤明显增多，是第5位死因[2]。保守治疗和一般的内固定治疗，病人仍需较长时间卧床，且易发生骨折不愈合和关节疼痛[3]。而行全髋关节置换，因手术创伤大、手术时间长、出血多，病人难以耐受。随着人工股骨头置换术广泛应用和技术熟练，手术时间明显缩短，创伤也较小。本组90 岁以上高龄者有6 例，其中最大的99 岁。本组病人术前78.9%有较严重的合并症，其中3 例严重肾功能不全长期血液透析的病人，发生股骨颈骨折，也进行了早期手术治疗，使病人避免长期卧床，减少并发症的发生，提高生活质量。

　　在治疗并发症方面，我们认为与麻醉科、内科医生合作，详细制定围手术期治疗方案;对有严重心功能不全和心律失常病人，心内科医生在术中监护治疗，可明显提高手术安全性。本组无一例发生心脑血管意外，住院期间及术后1年无一例死亡。3 例严重肾功能不全长期血液透析的病人，经与肾内科医生共同制订围手术期治疗方案，增加血透次数，肾功能保持稳定。

　　在选择假体方面，我们倾向于水泥型的双极头假体。一方面超高龄患者多伴有较严重的骨质疏松，另一方面骨水泥型假体术后能早期下床活动。双极股骨头置换的优点[4]是：a)创伤小，操作简单，术后可早期活动，避免了骨折内固定长期卧床带来的一系列并发症;b)与单极头相比，双极头具有双动特征，可减少骨性髋臼磨损。范丰川等[5]报道，人工股骨头长期使用并不造成中心脱位，髋臼缘骨质增生与负重使用相关，中心脱位与头臼比例不当及应力集中相关，多无需行人工髋关节翻修术。

　　综上所述，我们认为人工股骨头置换术治疗股骨颈骨折，能迅速解除关节疼痛，恢复关节活动度和负重，促进老年人身体机能恢复，早期功能锻炼，恢复良好的生活质量，因此人工股骨头置换术是治疗超高龄老年股骨颈骨折最适当的选择。

　　【参考文献】

　　[1] 刘长贵，罗先正，王树伟.80岁以上老年人髋部骨折的手术治疗[J].中华老年医学杂志，1992，11：269271.

　　[2] Kimberly K，Robert F，Roxamme R，et al.Prognosis of Penetrating trauma in eldery patients：a comparison with younger patients[J].J Trauma，2000，49：191194.

　　[3] Parker MJ，Khan RJ，Graw ford J，et al.Hemiarth roplasty verses internal fixation for displaced intra capsular hip fractures in the elderly.A randomised trial of 455 patients[J].J Bone Joint Surg (Br)，2002，84(8)：11501155.

　　[4] 高爱国，孙俊英.双极人工股骨头置换术治疗老年股骨颈骨折疗效观察[J].苏州大学学报(医学版).2004，24(1)：9495.

　　[5] 范丰川，荣国成，瞿桂华.人工股骨头置换治疗股骨颈骨折远期随访结果[J].中华骨科杂志，1997，17(2)：9698.