解剖钢板治疗距下关节内跟骨骨折11例疗效分析

　　作者：王勇坚 作者单位：322000 浙江省义乌市中医院骨科

　　【关键词】 解剖钢板　距下关节内跟骨骨折

　　本院2004年1月至2006年12月共收治累及跟距关节的跟骨骨折11例,进行切开复位解剖钢板内固定手术,取得良好的疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　11例骨折患者中，男9例,女2例;年龄16～51岁,平均33岁。均为闭合性骨折;X线摄片显示骨折均为粉碎性,且累及跟距关节面,有不同程度的塌陷; 按Sanders 分类法:Ⅱ型4例, Ⅲ型6 例, Ⅳ型1例。

　　1.2 治疗方法

　　行硬膜外麻醉, 取跟骨外侧扩大L切口入路,自外踝尖向上5cm处,于腓骨后缘与跟腱之间切口,向下平行跟腱走行至外踝尖下方1.5～2.0cm处,弧形延伸至第5跖骨基底部,于皮下小心分离出腓肠神经,保护下向内侧牵开、切断腓肠肌下支持带及切开腓骨肌腱鞘,将腓骨长短肌牵向内侧,切断跟腓韧带及切开关节囊,即可显露出距下关节和跟骰关节,用3根克氏针从皮瓣下分别钻入腓骨、距骨和跟骰关节作“不接触”暴露,骨膜下剥离可显露整个跟骨外侧面,翻开跟骨外侧皮质骨,用骨膜剥离器将塌陷的关节面撬起,经跟骨轴位穿入1根斯氏针撬拨先恢复Bohler'角,再撬拨骨折块复位,将该斯氏针打入距舟关节或跟骰关节固定,以恢复跟骨的正常高度、宽度及Bohler'角。复位满意后选择1枚合适的跟骨解剖型钢板,塑形后放置于跟骨的外侧,用松质骨螺丝钉固定,拔出克氏针,缝合皮肤。术后不加外固定,抬高患肢以利消肿(图1～2)。3d后进行患足及踝关节功能锻炼,3个月后根据放射线检查结果制定负重功能锻炼计划。

　　2 结果

　　本组11例患者均进行随访,随访4～30个月，平均为14个月。将综合影像学检查结果、足的外形及有无自感疼痛作为疗效评价指标。显效:骨折解剖复位,Bohler角无缺失,足外形正常,患者无不良症状;有效:Bohler角部分缺失,足外形正常,长时间走路时出现疼痛感;好转:骨折复位不良,关节面部分塌陷,足外形正常,行走时出现轻度疼痛感;无效:骨折复位不良,关节面塌陷,Bohler角缺失,行走时出现疼痛感甚至跛行。根据上述标准,本组患者显效8例,有效2例,好转1例。

　　3 讨论

　　跟骨骨折是临床上常见的一种骨折[1],多为高处坠落后跟骨受到直接暴力压缩所致,患者多为青壮年，对有移位的跟骨关节内骨折,若治疗不当,可引起严重的功能障碍,手术治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型已得到骨科界同仁的广泛认可。对于粉碎的Sanders Ⅳ型骨折存在争论，不少学者主张伤后早期行跟距关节融合术。跟骨骨折影响预后的病理基础主要是距下关节的破坏和丧失原解剖高度、足纵弓的塌陷、足跟的畸形如跟骨外侧壁突出骨块(跟后增宽) 对腓骨远端的撞击。手术的目的就是纠正这些病理损害。切开复位可以直接观察损伤情况,检查关节复位质量。

　　手术时间Burdeaux[2]认为应尽早施行,此时反应性组织水肿尚未进入高潮,易于整复,并认为一些皮肤术后愈合不良与水肿、出血压迫有关。但多数学者认为[3，4]早期手术不能对骨折移位、软组织变化状况及全身条件作出正确判断,应待水肿消退后手术,以7～14d为佳。术前应抬高患肢、局部消毒冲洗、冰敷、加压包扎以及应用抗生素预防感染治疗。对骨折整复后是否骨移植意见不一,有学者[5]认为骨移植能够对塌陷的关节面及骨组织起到支持作用,有爬行替代作用,为防止复位后骨折不愈合或继发性跟骨体塌陷应植骨。而SandersR 等[4]认为跟骨为网状多孔结构,血液循环丰富,内固定只要对皮质区域达到较好对位,留下的小间隙无需植骨,而植入的骨块不易稳定,尚可产生移位压迫肌腱和神经的并发症。本组患者提示除非有严重的缺损,一般情况可不植骨。

　　【参考文献】

　　1 张殿英,姜保国,付忠国,等.跟骨解剖板治疗累及跟距关节的粉碎性跟骨骨折的临床研究.中华创伤骨科杂志,2003,5(4):197.

　　2 Brudeaux BD. The medical approach for calcaneal fractures. Clin Orhtop， 1993，209 :96.

　　3 Carr JBL , Hamilton JJ , Bear LS. Experimental intraarticularcal caneus actures :an afomiciasis for a new classification. Foot Ankle，1989，10 :81.

　　4 Sanders R,Gregory P. Operative treatment of intraarticular fracture of thecalcaneus. Orthop Clin North Am，1995，26(2):203.

　　5 Zwipp H ,Tschernne H ,Thermann H ,et al . Osteosynthesis of displaced intraarticular frctures of the calcaneus. Clin Orthop，1993，290 :76.