肩胛骨骨折分类及手术治疗临床分析

　　作者：许卫东 作者单位：313200 浙江省德清县人民医院骨科

　　【关键词】 肩胛骨骨折

　　肩胛骨骨折常见于多发伤的患者。以前肩胛骨骨折多数采用非手术治疗，但近年报道采用手术治疗逐渐增多。作者对本院1998年9月至2006年9月，非手术和手术治疗肩胛骨骨折进行回顾性分析，探讨肩胛骨骨折的治疗方法。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　肩胛骨骨折50例患者，男38例，女12例;年龄16～85岁，平均39岁。受伤情况：车祸伤35例，高处坠落伤l0例，砸伤5例;38例伴有其他部位的合并伤。

　　1.2 骨折类型

　　根据Hardegger的骨折分型标准[1]，本组肩胛骨体部骨折21处、肩胛颈骨折22处，盂缘骨折4处、肩钾盂骨折2处、肩峰骨折9处;肩胛冈骨折8处。50例肩胛骨骨折损伤共涉及66处。55例肩胛骨骨折患者另外伴有肱骨外科颈骨折5处、解剖颈骨折17处。其中有2处或2处以上混合骨折者22例(44%)。明显移位(肩胛颈，体部骨折分离移位≥l0 mm;肩胛冈，肩峰，盂缘骨折移位≥5mm;盂窝骨折移位≥3mm)25例(50%)。

　　1.3 治疗方法

　　患者人院后，立即抢救治疗并稳定生命体征。积极处理头、胸、腹等合并损伤，患肢制动。常规行全身检查、胸部X线摄片(包括双肩关节)，CT检查。31例中轻度移位骨折23例、8例移位明显但合并伤严重或不愿手术治疗而采取保守治疗。一般在3周以内进行远端未受损关节的被动或主动锻练，以及受损关节从轻度到中度的被动活动。手术治疗19例，明显移位17例、2例轻度移位。手术采用全麻，侧俯卧位背侧入路，若合并有肩峰、喙突、锁骨等骨折时，可采用前后联合入路。背侧入路，切口起于肩峰内侧，沿肩胛冈走行至肩胛骨内缘转向肩胛下角，沿肩胛下肌与小圆肌间隙进入牵开可充分显露肩胛骨体部外缘、肩胛颈及盂缘后方骨折。术中重建钢板固定15例、1/3管型钢板固定2例、拉力螺钉2例。合并锁骨骨折克氏针1例，钩钢板固定1例，重建钢板固定2例。

　　2 结果

　　本组随访6个月～3年。复诊时摄X线片。平均骨折临床愈合时间8.2 周。采用Hardegger 肩关节功能评定标准[1]。本组患者优良率82%，其中非手术治疗组80%，手术治疗组84.2%;两种治疗方法均取得良好效果。

　　3 讨论

　　作者认为根据肩胛骨折类型，结合局部创伤解剖选择非手术治疗或手术治疗的适应证，制定合理的治疗方案，有机的结合两种治疗方法是提高肩胛骨骨折治疗效果的关键因素。早期正确的康复训练对于肩关节功能恢复有重要意义。而手术可以最大限度地恢复肩胛骨和肩关节的解剖结构,稳定骨折,缩短肩关节制动及外固定时间[2],便于早期锻炼,恢复关节功能。大部分累及肩胛骨体部、肩胛冈及喙突的肩胛骨骨折常无须手术治疗，经短期制动及功能治疗后即可获得满意疗效。作者结合文献[3]，根据肩胛骨骨折的类型及移位程度将手术指征概括为：(1)肩峰骨折：移位≥5mm，有下陷畸形。(2)肩胛冈骨折：移位≥5mm。(3)喙突骨折：明显分离移位≥10mm或有压迫神经血管束的患者。(4)肩胛颈骨折：成角畸形>40°，移位≥10mm，合并FS1。(5)体部骨折：移位≥10mm，外缘骨折刺入盂肱关节。(6)盂缘骨折：移位≥5mm;累及盂窝前部1/4或后部1/3。(7)盂窝骨折：关节面台阶移位在≥3mm。

　　肩胛颈，体，冈等部位的骨折采用背侧入路;若并有肩峰、喙突、锁骨等骨折时，可采用前后联合入路。盂窝和盂前缘的骨折最好采用前入路。对肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折者，首先应切开复位锁骨。宜选用3.5系列的动力加压钢板或重建钢板固定锁骨。根据肩胛骨骨折的应用解剖，肩胛颈、肩胛冈、喙突、肩峰和肩胛骨外侧缘的构造比较坚实，比较适合钢板螺钉固定[4]。尤其外侧缘最厚，其厚度上段1.24cm、中段1.67cm、下段0.72cm，其松质骨宽度可达0.67cm。故合并肱骨解剖颈和外科颈骨折均可在肩胛骨外缘及肩胛颈后侧用重建钢板或1/3管型钢板内固定。术中可用克氏针或拉力螺钉将骨折块作短暂或辅助固定。为了恢复肩胛颈和肩胛冈基底连线与肩胛骨内外侧缘构成的三角关系，增强骨折固定的稳固程度，肩胛颈骨折复位后，也可将预弯的两块钢板在肩胛颈一肩胛冈基底部和肩胛颈一肩胛骨外侧缘2个方向同时固定 。对于肩胛体部粉碎性骨折，因中央部位骨质薄，最薄处仅0.1cm,作者在用钢板固定外侧缘的基础上，对大的碎骨片用可吸收丝线缝合固定，对小的碎骨片予以摘除。一般当肩胛骨体部边缘被有效固定后，肩胛骨的解剖形态已恢复良好，且固定坚固的体部部分骨缺损对功能恢复无影响。大的盂缘和肩胛盂骨折先暂时用克氏针固定，然后使用1～2枚4.0mm空心螺钉固定。如果骨折片较大，推荐在肩胛骨外缘使用钢板螺钉支撑固定。在肩胛盂后侧使用钢板或螺钉固定时要注意，因肩胛盂关节面有一定的倾斜，而且关节盂的中央薄而周围厚，边缘又有纤维软骨加深关节盂，垂直钻孔时螺钉很容易进入关节内。所以预先将克氏针置入关节以判断肩盂轴线，钻孔时必须向内倾斜30°左右，才能防止螺钉进入关节。必要时应在术中C臂机X-Ray荧屏监控下进行，至少2平面的透视检查或关节内探察。喙突骨折使用加压螺钉固定是较稳固的。

　　【参考文献】

　　1 Hargegger FH, Simp son LA ,Weber BG. The operative treament of scapular fracture. J Bone and Joint Surg (B r) , 1984, 66: 725～731.

　　2 杨志，赵劲民，韦庆军，等.AO钢板内固定治疗肩胛骨颈部骨折.中国矫形外科杂志，2002，10(11)：1124.

　　3 贾健.肩胛骨骨折的分类及手术治疗.中华骨科杂志，2003，23(2)：100～104.

　　4 张桂华，徐国荣，许斌,等.手术治疗肩胛骨骨折.浙江临床医学，2005，7(6)：611.