手术治疗Maisonneuve骨折9例临床分析

　　作者：张炜1,夏岑峰2　　作者单位：1.宁夏石嘴山市第二人民医院骨科，石嘴山753000;2.宁夏医科大学附属医院急诊科，银川750004

　　【摘要】目的探讨Maisonneuve骨折的手术治疗效果。方法对9例应用手术治疗的Maisonneuve骨折病例进行回顾性分析。结果 随访12~30个月，平均14个月;踝关节功能恢复良好。结论 手术治疗Maisonneuve骨折疗效满意。

　　【关键词】 Maisonneuve骨折;踝关节;内固定

　　Maisonneuve骨折(Maisonneuve Fractuer of the Fibula)是一特殊类型的少见踝关节骨折，约占踝部损伤的1%~11%[1]。其特征为踝关节内侧结构损伤合并腓骨上1/3骨折及伴有或不伴有后踝骨折。由于合并下胫腓联合分离，该类型骨折极不稳定,在AO踝关节骨折分型中属于C型。我院自2000年1月-2007年12月，治疗Maisonneuve骨折9例，均采用手术治疗，现报告如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料本组 男7例，女2例，年龄22~56岁，平均33岁。左侧4例，右侧5例。受伤原因分别为运动损伤4例、车祸伤4例、坠落伤1例。本组病例均为新鲜闭合性骨折，损伤时有旋转暴力而扭伤踝关节。X线片显示高位腓骨骨折和下胫腓分离征，有2例患者伴有后踝骨折。

　　1.2治疗方法首先使用4.0mm部分螺纹的松质骨螺钉固定内踝骨折，若有三角韧带断裂，需予以修复。然后在下胫腓关节上方2~3 cm处，用1~2枚3.5 mm的皮质骨螺钉，在踝关节背伸5~10°时固定下胫腓关节，螺钉的方向由后外向前内约25~30°固定下胫腓，穿过胫骨一层皮质。C型臂X光机透视检查见骨折复位、内固定满意，踝穴结构恢复正常，手术即可结束。如后踝骨折涉及胫骨远端关节面的25%以上，用部分螺纹的4.0mm松质骨螺钉对其进行内固定。对于腓骨骨折的处理，因骨折部位多位于腓骨颈附近，骨折往往无移位及短缩，而且在手术显露过程中易损伤腓总神经，故一般不予手术治疗。术后短腿U形石膏托固定1~2周，拆除石膏后开始功能锻炼。术后10周开始负重锻炼，术后12周后取出下胫腓固定螺钉，避免影响踝关节活动或导致螺钉松动、断裂。

　　1.3治疗结果本组9例均获随访，随访时间12～30个月，平均14个月，内踝、后踝骨折均解剖复位，骨折线消失，踝穴正常。参考Olerud和Molander踝关节骨折评分标准[2]，平均评分为92.5分，其中超过90分5例(55.6%)，80~90分3例(33.3%)，总优良率88.9%。

　　2讨论

　　Maisonneuve骨折是一种少见的踝关节骨折类型，属于踝关节骨折中Lauge-Hansen分型中旋前-外旋骨折Ⅲ度以上损伤。由法国骨科医生Maisonneuve于1840年首次报道。Maisonneuve骨折的特点是内侧副韧带断裂或内踝骨折，同时合并腓骨近1/3骨折。受伤机制多为伤时足于旋前位，受外旋应力作用，首先致内踝骨折或三角韧带损伤，继而出现下胫腓前韧带及骨间韧带断裂，接着发生高于下胫腓联合水平的腓骨骨折，最后下胫腓后韧带断裂或后踝骨折而导致下胫腓的完全分离，腓骨的骨折多位于中上1/3水平。过去认为下胫腓完全分离时，骨间膜断裂可至腓骨骨折水平，现在通过MRI检查发现，骨间膜损伤的水平并非与腓骨骨折的高度一致，骨间膜撕裂水平一般低于腓骨骨折水平，多在胫腓骨远端1/3水平以下部位。二者之间并无明显的因果关系，只是作为同时损伤的结果并存[3]。因为存在下胫腓关节分离，可造成踝穴增宽致距骨向腓侧移位，影响胫距关节负重面使关节面局部压力增高，可使踝关节过早出现退行性改变，引起创伤性关节炎。因此对Maisonneuve骨折应早期干预，恢复踝关节的正常解剖关系。

　　在临床工作中，由于Maisonneuve骨折较低的发病率和临床特点，往往容易被漏诊，病人就诊时多主诉为踝部疼痛，使得接诊医生只是注意到踝部异常，而忽视了高位腓骨的骨折。本组就有1例以内踝骨折为诊断在外院给予石膏托固定后至我院复诊时发现，改行内固定手术治疗。因此，在下列情况时应特别警惕Maisoneuve骨折的存在:(1)单纯后踝骨折;(2)内踝或三角韧带损伤而不合并外踝损伤;(3)体检中发现在下胫腓联合处或前内侧关节囊处存在压痛等体征[4]。所以对踝关节损伤的患者体检时还应注意腓骨近端有无明显压痛，X线平片检查时一定要拍踝关节正位、侧位、踝穴位，并拍胫腓骨全长正侧位片，以明确有无腓骨近端骨折。早期诊断治疗，减少漏诊。

　　在Maisonneuve骨折的治疗中，应特别重视内侧结构的重建[5]，恢复内侧结构的稳定性，修复三角韧带及内踝的连续性，恢复踝穴的完整性是关节稳定的基础，也有利于下胫腓联合的复位。所以，尽管三角韧带的解剖及结构的特殊难于修补，但在手术中仍应尽量予以修复缝合。如不予以修复，三角韧带断端回缩或卷曲未能直接端端愈合，可造成后期踝关节不稳定。修复三角韧带时可切开胫后肌腱腱鞘并予以牵拉以便更好地显露三角韧带断端，如不能直接端端缝合可在内踝或距骨上用细克氏针钻孔后用丝线缝合，三角韧带浅层及深层断裂均应予以修复。

　　对于Maisonneuve骨折中的治疗中出现的下胫腓分离，保守治疗往往无效，这将造成踝穴增宽，距骨外移，影响胫距负重面，继发踝关节创伤性关节炎。故越来越多的学者主张采用手术治疗，固定下胫腓联合，恢复踝穴正常的解剖结构，以防止距骨在踝穴内的不稳定运动所导致的创伤性关节炎。本组9例均应用AO组织推荐的方法固定下胫腓联合：用1~2枚3.5mm的皮质骨螺钉在下胫腓联合近侧由后外向前内约25~30°固定下胫腓，螺钉不穿透对侧胫骨皮质以适应踝关节活动时踝穴具有一定伸缩度。此螺钉的主要作用是维持下胫腓的正常解剖关系，不需加压，加压反而会使下胫腓联合变窄，从而导致踝关节背伸受限。随着患者的功能锻炼及负重行走等活动，螺钉可能会出现松动或者断裂，但是与晚期产生的下胫腓联合再度分离比较，后者是更难处理的临床问题，而且李庭等[6]认为即使骨折后出现下胫腓的骨性连接，患者也没有明显症状和功能障碍，因此建议螺钉应保留到12 周后再取出，不建议6~8周时取出螺钉。本组9例均在12周后取出固定下胫腓的螺钉，均未出现螺钉断裂，随访无踝关节背屈受限、下胫腓联合再分离等情况，治疗效果满意。

　　【参考文献】

　　[1]Thomes B, Shannon F, Guiney AM,et al.Suture-button syndesmosis fixation:accelerated rehabilitation and improved outcomes [J].Clin Orthop，2005，(431):207-212.

　　[2]蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005：219-220.

　　[3]杨胜松，王满宜，荣国威，等.MRI诊断MaisollIleuve骨折骨间膜断裂范围的研究[J].中华放射学杂志，2000，34(6)：389-392.

　　[4]Hensel KS，Harpstrite JK.Maisonneuve fracture associated with a bimalleolar ankle fracture-dislocation:a case report [J].J Orthop Trauma,2002,16(7):525.

　　[5]Michelson JD.Fracture about the ankle.Current concepte review[J].J Bone and Joint Surg(Am)，1995，77：142.

　　[6]李庭，王满宜，蒋协远，等.踝关节骨折后的下胫腓骨性连接 [J] .创伤骨科论坛，2003,4:286-291.