手术治疗胫骨平台骨折36例

　　作者：段青和1,钱恒文2　　作者单位：1.解放军第五医院，宁夏 银川 750004　2.宁夏银川市第二人民医院，宁夏 银川 750011

　　【摘要】目的 总结胫骨平台骨折的治疗效果。 方法 分析36例胫骨平台骨折切开复位、螺钉钢板内固定的临床资料。结果 36例患者中按Schatzker分型，26例I-Ⅳ型骨折病人获得较满意疗效;8例Ⅴ型患者中3例感染膝关节功能部分丧失，2例Ⅵ型患者关节感染、僵直，骨性关节炎形成。结论 胫骨平台骨折波及胫骨远端骨关节面,还可能损伤膝关节重要结构，严重并发症如关节不稳、功能障碍、创伤性骨关节炎等临床也常见。

　　【关键词】 胫骨平台;骨折;螺钉钢板内固定

　　我院自2001年4月-2007年6月，采用Schatzker胫骨平台骨折分型[1]指导治疗，取得了较为满意的疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组36例患者，男28例，女8例,年龄24-69岁，平均32岁。致伤原因：车祸伤22例，砸伤8例，高处坠落伤6例。开放骨折8例，闭合骨折28例。合并伤：小腿骨筋膜间室综合征6例,交叉韧带损伤12例,半月板损伤13例,侧副韧带损伤14例。受伤至手术时间3h-14d。骨折按Schatzker：Ⅰ型7例，Ⅱ型3例，Ⅲ型12例，Ⅳ型4例，Ⅴ型8例，Ⅵ型2例。

　　1.2 治疗方法：Schatzker分型[1]，Ⅰ型：胫骨外侧平台劈裂，膝关节外侧切口，放置撑开板;Ⅱ型：外侧髁骨折﹢关节面塌陷，标准膝关节外侧切口，上抬塌陷的关节面，缺损处填充植骨，松质骨螺钉或支撑板固定;Ⅲ型：患者外侧平台塌陷(常见于老年骨质疏松)，膝关节前外侧小切口，开骨窗上撬复位关节面，拉力螺钉固定;Ⅳ型：内侧平台骨折﹢髁间棘粉碎骨折，采用髌骨旁内侧切口入路，修复包括髁间棘、前交叉韧带(ACL);Ⅴ型：骨折累及双髁，广泛粉碎和塌陷，膝关节内外侧联合切口，外侧支撑板和内侧支持板固定;Ⅵ型：Ⅴ型﹢胫骨上端骨折，采用标准膝关节外侧切口入路联合内侧小切口，放置抗滑动和支撑钢板。

　　1.3 手术结果：按Rasmussen评级标准[1]，36例随访6个月-6年，平均3.2年。本组优17例，良10例，可6例，差3例，优良率75% 。

　　2 讨论

　　本资料表明，骨折手术后如何保持关节面的平整，保持关节的稳定性和正确的生物力线，是影响治疗效果的致关重要的因素[2]，也是手术能否获得成功的关键点。根据骨折的情况进行分类，决定了治疗方法的不同。在判断骨折的同时，特别要注意损伤机制和局部软组织受损情况。根据有移位的胫骨平台骨折，应用可靠的内固定技术，恢复胫骨平台的解剖结构，术后早期活动关节，以恢复关节功能。

　　2.1 手术前准备：病史采集以判断是高能量损伤还是低能量损伤。专科查体应注意皮肤软组织损伤情况，防止术后感染;对高能量骨折的患者还要考虑血管、神经、关节韧带的损伤情况。除常规X线片检查外，磁共振成像技术在半月板和韧带损伤检查中也必不可少。

　　2.2 手术选择

　　2.2.1 低能量损伤骨折的治疗：通常Schatzker分型中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折大多属低能量损伤，骨折情况较为简单，取髌骨旁外侧切口入路或扩大的旁外侧切口入路就基本可以满足手术需要。手术中要注意半月板损伤情况，尽力修复半月板和半月板胫骨韧带，骨折塌陷处用开骨窗填骨(自体骨或混合植骨)或骨栓植骨。

　　2.2.2 高能量损伤骨折的治疗：Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折属于高能量损伤所造成的骨折损害，这种损伤通常合并其他损伤，情况复杂，治疗难度大。选择合理的治疗时机，恰当的手术切口入路，少暴露，少剥离骨膜，减少伤口裂开和感染是手术能否取得成功的关键。Ⅳ型平台骨折常合并血管神经损伤，手术时注意探查处理，ACL损伤手术要同时处理。修复交叉韧带及侧副韧带，保证关节静态稳定结构的完整，防止活动时出现内、外翻、旋转等不稳，推迟创伤性骨关节炎的发生。对于有骨筋膜室综合征的病人应急诊切开减张后二期再行骨折固定。 Ⅴ、Ⅵ型平台骨折常是直接暴力损伤所致，常合并周围软组织挫伤，想办法复位骨折后，克氏针临时固定。空心拉力松质骨螺钉将内外髁部归拢，外侧强度好的支撑钢板固定，内侧小切口支持板固定。Ⅴ、Ⅵ型骨折实际上存在着非常大的不可操作性和不可预料性，手术后恢复时间长，也难以达到各方面的预期效果。对Ⅴ、Ⅵ型骨折治疗态度保守一些更为恰当，复杂问题简单化处理。损伤严重、周围软组织情况差，可以简单行跟骨牵引，经常调整骨折位线，如果没有办法理想复位，也要等到软组织条件容许再手术，手术时间约在2-3周后,有的学者认为手术时机在伤后10-14 d较为合适[3] 。遇到开放损伤，槽型外固定支架支撑固定较为简单。软组织裂伤大间距全层缝合，可皮下引流。总之，最大程度减少手术对组织造成的继发损害是骨折治疗要始终考虑的问题。

　　2.3 并发症的预防：早期非负重下功能锻炼，可防止术后并发症。运用CPM锻炼可以增加关节的营养代谢能力，刺激使间质细胞转化为软骨细胞防止软骨细胞纤维化，加速软骨的愈合。同时，能增加关节周围组织的愈合能力，防止关节囊等组织的挛缩而导致关节僵直，防止骨质疏松及骨性关节炎，并可增加血液循环促进伤口消肿加速骨折愈合。

　　【参考文献】

　　[1] PauL JD，Mark RR ,Mark RC, et al.Treament of riteal plarear fractures bygnited[J]. Clin Orthop,1997,339:47.

　　[2] Brown TD,Anderson DD，Nepola Jv,et al. Contaet stress aberrations following impiecis reduction of simple ritial plarean[J]. J Oriop Res,1998,6:851.

　　[3] 顾龙殿,王永安,翟卫,等.胫骨平台骨折内固定疗效分析[J].骨与关节损伤杂志,2004,19(12):806.