锁骨钩钢板治疗Ⅲ度肩锁关节脱位(附30例报告)

　　作者：吴智敏,沈国海　　作者单位：312000 浙江省绍兴市中医院

　　肩锁关节脱位在骨科急诊中较多见，约占肩部损伤的12%左右。临床上肩锁关节脱位常用的分类法为Allman分类法，通常对于Ⅰ、Ⅱ度损伤，采用非手术治疗，Ⅲ度肩锁关节完全脱位是手术治疗的适应证。手术方法较多，2002年5月至2006年3月，作者采用锁骨钩钢板治疗Ⅲ度肩锁关节脱位30例，疗效良好。报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组30例，其中男18例，女12例，年龄24～50岁(平均35岁)。交通事故受伤22例，跌扑伤8例，右侧18例，左侧12例。均为AllmanⅢ度脱位，受伤至手术时间1～5d。

　　1.2 手术方法

　　患者取仰卧位，术侧肩部垫高，颈丛神经阻滞麻醉。取肩锁关节前上方弧行切口，长约10cm。暴露锁骨远端、肩锁关节及肩峰，找出夹于关节内的关节囊及韧带，清除关节中的软组织和关节碎片，关节复位，行锁骨钩钢板固定于锁骨。钩钢板尖部适当预弯后插入肩峰下，钢板体部用3枚螺钉固定。所有病例均行关节囊及肩锁韧带修补，对于喙锁韧带均未作修补。

　　2 结果

　　26例获得随访，随访时间3～18个月(平均12个月)。钢板螺钉均未松动，26例1年拆除内固定，按karlsson分级[1]，A级22例，B级4例。患者均已从事原工作，优良率为100%。手术后1年所有病例肩关节外展功能恢复正常，其中3例有肩锁关节处活动时隐痛，拆除钢板后疼痛缓解，考虑疼痛为锁骨钩钢板压住肩峰骨膜，炎症物质作用后刺激骨膜所引起。拆除钢板时间均为1年，术后X线复查未发生肩锁关节再脱位。

　　3 讨论

　　肩锁关节由肩峰的锁骨关节面与锁骨肩峰端构成,为平面关节。正常肩锁关节有5°～8°的活动度,为上臂外展上举不可缺少的关节之一。“S”形锁骨外侧与肩峰锁骨关节面构成微动关节,喙锁韧带的生物力学作用是限制锁骨和肩胛骨,控制肩锁关节垂直方向的活动,这对于肩胛带的静态结构维持和运动力学平衡都是很重要的,是稳定肩锁关节的主要结构、而肩锁韧带主要控制肩锁关节水平方向的活动,提供90 %的锁骨后脱位的阻力[2]。

　　Allman把肩锁关节损伤分为三度：Ⅰ度，指肩锁关节的挫伤，并无韧带断裂和关节脱位;Ⅱ度，是肩锁关节半脱位，肩锁关节囊和肩锁韧带已破裂肩锁关节轻度移位;Ⅲ度，是肩锁关节全脱位，喙锁韧带断裂，肩锁关节完全分离，锁骨外侧端向上后方隆起，有浮动感，所谓的“钢琴键征”阳性。通常对于Allman Ⅰ、Ⅱ度损伤，采用非手术治疗[3]，对于Ⅲ度肩锁关节脱位保守治疗主要采取肩锁带固定的方法，但固定期间肩关节的活动受到影响，可造成后期继发性肩关节炎，而且去除外固定后易发生再次脱位，故手术治疗是目前骨科界比较认同的方法。肩锁关节脱位的手术方法很多，其中比较典型的有克氏针内固定+喙锁韧带缝合或修补术、喙锁间加压螺钉固定法、锁骨外侧端切除法和锁骨钩钢板固定法。肩锁关节用克氏针固定期间，锁骨旋转功能受限，限制了上臂的上举活动，可致继发性盂肱关节僵硬。拔除克氏针后，肩锁关节本身因克氏针损伤发生退变和肩锁关节骨关节炎，如过早拔去克氏针，又容易复发脱位。喙锁间加压螺丝钉固定法虽然可以达到复位的效果，但容易发生加压螺钉松动滑出，肩锁关节复发脱位。锁骨外侧端切除法虽然方法简单，但术后因三角肌前方部分失去了锁骨外侧的附着，易致肌肉萎缩，肌力减弱，对举臂的活动和持重功能带来一定影响。而本院从2002年起使用锁骨钩钢板治疗Ⅲ度肩锁关节脱位，避免了上述手术治疗方案所引起的弊端，后期效果良好。锁骨钩钢板是依据肩锁关节的解剖特点制成，通过插入肩峰的钩和锁骨的钉板固定形成力学杠杆复位效应，将肩锁关节保持复位稳定而持久，可早期行肩关节的活动，使肩关节功能得到良好恢复。

　　锁骨钩板内固定术中应注意的事项：(1)术中可剥离肩峰置钩处的骨膜,把钢板钩尽量置于骨膜下,避免钢板尖钩刺进软组织,以防局部磨擦产生创伤性内芽肿,致使炎性介质积累刺激局部产生疼痛;(2)术中钢板塑形要贴切,使钢板体部紧贴锁骨上方的骨皮质,防止因杠杆作用造成钢板钩对肩峰向上的作用力过大[4];(3)应尽早拆除内固定,部分患者可能因为上述中一点或二点处理不当而致肩关节炎症而酸痛,拆除内固定后继续功能锻炼可使症状消失或缓解。

　　另外，本组30例新鲜肩锁关节脱位手术中，作者只修复了肩锁韧带和关节囊，均未做喙锁韧带的修补，因为在肩锁关节完全复位内固定后，韧带可经瘢痕增生而自然粘连，而钢板拆除后X线复查也证明肩锁关节无明显脱位。赵友明等[5]通过一组临床对比资料，认为不做喙锁韧带修补对肩关节复位治疗效果无明显影响，本组治疗结果也说明是否行喙锁韧带修补与后期肩锁关节再脱位无明显关联。

　　【参考文献】

　　1 Karlsson J , Arnarson H , Sigurjonesson K. Acromioclavicula disc location treated by coraoacomial ligament Transfer. A rch Orthop Trauma Surg , 1986 ,106 :8211.

　　2 Habernek H ,Weinstabl R , Schmid L. A crook plate for treatment of acromioclavicular joint separation : indication technique ,and results after one year. J Trauma ,1993 ,35(8) :893～901.

　　3 邱贵兴、戴戎，编. 骨科手术学. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2005.573～579.

　　4 沈雷,戴力扬. OA/ ASIF 锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位. 中国矫形外科杂志,2002 ,9(2) :110～112.

　　5 赵友明，洪汝康，王正文. 重度肩锁关节脱位的手术治疗. 中国骨伤，2001，14(4)：202.