微创闭合复位逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折

　　作者：李衡,张世强,李一鹏,张英泽,潘进社　　作者单位：050051石家庄市，河北医科大学第三医院骨科创伤急救中心

　　【摘要】目的探讨经皮微创闭合复位逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折的适应证、优点经验和疗效。方法 2002年2月至2007年4月，对24例(其中股骨远端粉碎型骨折2例)股骨远端骨折患者采用C型臂X线机透视下经皮小切口闭合复位逆行交锁髓内钉内固定治疗并早期行膝关节功能锻炼。结果　随访3～18个月(平均9个月)，全部骨性愈合，骨折愈合时间3～6个月，平均愈合时间4个月，功能恢复良好，无骨不连及感染病例，膝关节无疼痛，伸屈活动无受限。据 HSS膝关节临床功能评分标准:优16例、良6例、可2例。术后功能恢复总体优良率达91.7%。结论 微创闭合复位逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上及远端骨折具有骨折处血供破坏小、固定牢靠，术后并发症少，愈合率高，功能恢复快等优点。

　　【关键词】 股骨 骨折 微创 闭合复位 逆行交锁髓内钉 内固定

　　股骨远端骨折系指股骨下端15 cm的骨折，大多为直接暴力损伤所致，因肌肉牵拉常引起骨折端的不稳定，治疗上较为困难且手术创伤大。我院于2002年2月至2007年4月，以微创闭合复位逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折24例，创伤小，疗效满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组24例，男16例，女8例;年龄21～60岁，平均年龄31岁。其中交通伤19例，坠落伤3例，砸伤2例;按AO分类：A型骨折19例，C型骨折5例。全部病例均为新鲜闭合骨折，其中合并其他肢体骨折10例，合并肋骨、颅骨骨折4例。全部病例均在6～32 h内手术，平均9 h。

　　1.2 内固定材料

　　本组病例均采用逆行股骨交锁髓内钉(由武进三厂提供内固定材料及配套器械)。交锁髓内钉外径有11、12与13 mm，长度为15、20与25 cm，髓内钉前弯曲8°。

　　1.3 手术方法

　　入院后常规行胫骨结节牵引，术前骨折端应过牵，以利于术中复位。伴有股骨髁部骨折的患者术前行螺旋CT三维重建检查，了解骨折块的形态、部位和移位方向。待软组织情况稳定后行手术治疗,术前预防性应用抗生素。硬膜外麻醉或全麻，平卧位，在窝下放置一折叠的中单或圆枕，使膝关节保持在30～40°屈曲位。C型臂X线机透视下将骨折复位。

　　A型骨折皮肤切口从髌骨下极至胫骨结节上，正中纵行切开髌韧带，在C型臂X线机透视下自交叉韧带起点前方0.5～1 cm 处沿股骨髓腔方向打入1枚直径1.5或2.0 mm的克氏针，用不同直径空心髓腔锉沿克氏针扩髓至骨折端，形成一个固定的、力线良好的髓内钉插入通道，扩髓时注意用皮肤拉钩保护髌骨下极，防止髓腔锉损伤髌骨关节面。扩髓完成再将连接瞄准器的髓内钉沿导针逆行送入，钉尾埋入关节面下1～2 mm。借助瞄准器先锁定髁部最远端交锁螺钉，继而锁定最近端交锁螺钉，再依次锁定其余螺钉。

　　C型骨折用小切口复位，复位后通过髌韧带切口触摸髁间窝关节面是否平整，并在股外侧做小切口，用2～4枚AO拉力螺钉固定，使髁间骨折转为髁上骨折，再按髁上骨折处理，但放置螺钉时应注意避开髓内钉走行的部位。也可用电钻钻入1枚导针，经透视证实在髓腔内后采用前面所述方法置入髓内钉。最后需仔细冲洗关节内碎屑，缝合切口，通常不放置引流。

　　1.4术后处理

　　术后2～3 d给予抗生素治疗，并行股四头肌锻炼，有条件应用CPM机行膝关节康复锻炼，术后2周膝关节屈曲要求达到90°左右。骨痂形成以前，禁止负重，骨痂形成后(约术后1.5～2月)开始部分负重练习，直至完全负重。

　　2 结果

　　不同类型骨折患者手术后的疗效观察。本组手术切口均甲级愈合，X线片显示:骨折均达到解剖复位或功能复位。随访3～18个月，平均9个月。X线片显示术后4～6周均可见骨痂生长，9～12周骨折线已模糊或消失，骨痂生长良好，见图1。骨折线完全消失的时间为术后13～28周，平均26周。术后患肢屈膝90°～120°，平均 110°。无感染、骨折延迟愈合、畸形愈合、不愈合、患膝痛及内固定物松动、断裂现象。术后12个月以后取出内固定物。依据HSS膝关节评分系统[1]本组优16例，良6例，一般2例，优良率达91.7%，不同类型骨折患者经手术后的疗效例

　　3 讨论

　　3.1 概述

　　股骨远端骨折目前主要的治疗方法是内固定治疗，传统方法通常采用切开复位95°髁钢板(CP)、动力髁螺钉(DCS)以及髁支撑钢板(CBP)等内固定手术治疗，由于这些内固定方法手术显露较大，软组织覆盖存在一定危险;切口大、出血多，需要剥离较多的软组织影响局部血液供应。过去曾有人采用顺行交锁髓内钉固定治疗股骨下段骨折，由于股骨下段髓腔宽大，远端锁钉只能防止骨折短缩、旋转，无法防止其摆动，应力集中于远端锁钉，易造成锁钉断裂，以致影响骨折愈合，因此该方法目前已少有应用。1994年引入国内的由Green Seligson 和Henry设计的股骨逆行交锁髓内钉，其固定更符合股骨远端骨折的力学环境，防短缩、抗旋转能力增加，减少了内、外翻畸形的可能[2]。

　　3.2 适应证

　　逆行交锁髓内钉适用于：(1)AO分型中的A1、A2、A3、C1、C2型骨折。在A型或C1、C2型骨折中，股骨髁及其关节面与股骨干分离，这是逆行髓内钉固定的最佳适应证;(2)骨折畸形愈合、骨不连、病理性骨折、截骨术和股骨远端骨折内固定失败者;(3)做过其他手术致使股骨几何结构有所改变的患者。如膝关节表面置换术后假体上部的股骨远端骨折、人工髋关节股骨柄部远端的骨折;(4)浮膝损伤[1]。

　　3.3 优点

　　股骨远端骨折的手术治疗，正确地选择内固定物十分重要。C形臂X线机监视下经皮微创闭合复位逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折，具有创伤小、手术时间短、术中出血少，最大程度地保护了膝关节功能等优点[1]。它避免过多分离软组织，不必做破坏软组织血运的开放切口，能最大限度保留骨折断端血运，使骨折愈合率高;经皮微创闭合复位减少了组织分离，术后软组织粘连较轻，减少了术后膝关节僵硬的发生。逆行交锁髓内钉是髓内中心性固定，比髁钢板等偏心性固定方式更接近下肢力线，所受弯曲应力几乎为零，因而能达到更为坚强的内固定，为术后早期进行膝关节功能锻炼创造了条件。术后骨折端能够均匀地承受轴向压力，最大限度地克服了应力遮挡，负重时又能保证骨折端紧密接触，刺激骨痂生长，符合生物力学要求，骨折愈合率高。同时扩髓产生的碎骨屑，尤其是骨折周围的碎骨屑起到了植骨的作用，而不需另行植骨，有利于骨折愈合。

　　3.4 手术治疗要点及体会

　　切口位于髌骨下极和胫骨结节之间，长约3 cm左右即可。正确的进钉点是手术的关键。髓内钉的最佳进钉点应在股骨髁间切迹的中央、股骨髁间窝后交叉韧带起点前12 mm[3]。C型臂X线机透视正位像进钉点在股骨两髁的中间，侧位像与髓腔在一条直线上。选用髓内钉的长度，至少应跨越股骨髓腔狭窄处，最好达小粗隆平面，这样能最大限度的避免应力集中于钉尾致钉尾处骨折的发生。髓内钉的直径应大于10 mm，以增加其稳定性，钉尾完全植入关节软骨面以下1～2 mm。其他一些医家认为置钉深度应为关节软骨面以下5 mm，这样能防止髁间窝及髌股关节撞击综合征的发生[4]。但根据笔者临床经验，1～2 mm的深度即已不影响膝关节功能。随着时间的延长，髓内钉入口处会形成一层软骨样结构，具体形成时间有待进一步研究。远端的锁钉不应超过股骨髁的内侧，以防止术后膝关节活动时疼痛的发生。

　　如果股骨髁上合并髁间骨折即：C型骨折，应先处理髁间骨折，力求关节面解剖复位。可先用多根克氏针临时固定，也可应用空心螺钉或松质骨螺钉固定，要设计好克氏针或螺钉的路径，避免影响下一步髓内钉的置入。扩髓时髓腔锉要使用套管，以防损伤髌韧带。闭合切口前应反复冲洗关节腔，以防止骨屑残留造成关节内游离体的形成。逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折也存在不足，例如：取钉时需要再次打开关节腔，担心这样的操作对关节的损伤大，容易引起创伤性关节炎。但笔者认为髓内钉的进钉点在关节的非负重面，2次经皮微创操作，对膝关节的骚扰较小，从临床随访来看未见到发生创伤性关节炎的病例。但由于病例数量及随访时间的限制，这一议题还有待进一步探讨。

　　【参考文献】

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