足背内侧皮神经营养血管皮瓣的应用

　　作者：朱小平,叶国强,姚晓方,朱展亮　　作者单位：广东省博罗县园洲镇卫生院骨科，广东 博罗 516123

　　【摘要目的：研究足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复前足软组织缺损的临床效果。方法：应用足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足背远端缺损创面15例，采用顺行皮瓣12例，逆行皮瓣3例。结果：术后15例皮瓣全部成活，创面I期愈合13例，Ⅱ期愈合2例，平均随访6个月，痛、温觉均恢复。患足正常负重行走。结论：足背内侧皮神经营养血管皮瓣手术操作简便、血供可靠，是修复足背远端中小面积皮肤软组织缺损的一种有效方法。

　　【关键词】 足背内侧皮神经营养血管皮瓣 修复 足背远端缺损

　　足背远端软组织缺损临床常见，治疗很棘手。目前常采用足的各种动脉逆行岛状皮瓣修复创面[1]。我院自2008年1月～2009年5月，采用足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足背远端缺损创面15例，疗效满意。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组男10例，女5例;年龄18～65岁，平均年龄39.5岁。重物砸伤6例，交通伤3例，踇趾机器辗伤2例，踇趾离断伤再植失败2例，电击伤1例，硫酸烧伤1例。其中单纯足背远端皮肤缺损、肌腱外露8例;第1跖骨头及其邻近足背皮肤缺损、骨外露5例;第3、4足趾毁损、足背远端皮肤缺损并骨外露2例，并跖骨骨折3例。本组5例缺损创面污染严重，缺损范围为(3 cm×3.5 cm)～(6 cm×5 cm)。

　　1.2 手术方法：本组8例急诊皮瓣修复;7例择期皮瓣修复。患者采用腰硬外联合麻醉，取仰卧位，气囊止血带控制手术。合并跖骨骨折者先复位、克氏针内固定骨折处，创面彻底清创后，根据创面形状、大小设计皮瓣。

　　皮瓣设计：逆行皮瓣以足背内侧皮神经及其分支的走行为轴线：①内侧支为踝间线与趾长伸肌腱内侧缘交点至第1跖趾关节内侧缘1 cm连线，皮瓣旋转轴点位于第1跖趾关节内侧近端约1.5 cm处;②外侧支为踝间线与趾长伸肌腱内侧缘交点至第2趾蹼中点连线，外侧支的皮瓣旋转轴点，为距第2趾蹼缘1.5 cm处;顺行皮瓣以踝间线与趾长伸肌腱内侧缘交点与第1趾蹼连线为轴线，以支持带下缘皮血管及营养神经的血管穿出处为旋转点设计皮瓣，皮瓣远端可达跖趾关节。

　　皮瓣的切取与转移：逆行皮瓣先以踝间线与趾长伸肌腱内侧缘交点附近横切口，找到足背内侧皮神经，并向神经近端游离1 cm处离断;顺行皮瓣从皮瓣远端向近端解剖掀起。两种皮瓣均边锐性切取边根据皮神经走向调整皮瓣的方向，皮瓣于深筋膜下剥离，保留肌腱表面腱膜，以保证供区植皮成活。皮瓣切取到旋转点附近时应仔细解剖，以免损伤营养血管。皮瓣切取完松止血带，观察皮瓣血运。逆行皮瓣中足背内侧皮神经尽可能与第1趾底总神经吻合。供区创面全厚皮片修复，打包加压包扎。

　　本组皮瓣切取范围为(3.5 cm×4.5 cm)～(7 cm×6 cm)，皮瓣明道移位修复创面。术中3例将足背内侧皮神经近断端与创面内第1趾底总神经残端吻合。

　　2 结果

　　皮瓣全部成活，创面I期愈合13例，2例逆行皮瓣边缘出现颜色紫暗、水泡、肿胀等现象，经拆除部分缝线、换药后皮瓣存活，创面Ⅱ期愈合。随访4～8个月，平均6个月，皮瓣颜色、质地、厚薄与受区皮肤接近，痛、温觉均恢复，3例吻合皮神经的皮瓣感觉恢复至S5级(感觉正常)，两点辨别觉7～11 mm，未吻合皮神经的皮瓣感觉恢复至S3级(浅表触觉和痛觉)。患足正常负重行走。

　　3 讨论

　　足背内侧皮神经起源于腓浅神经，沿小腿深筋膜浅面向前内下方走行，经踝间线于拇长伸肌腱与趾长伸肌腱之间或趾长伸肌腱内侧缘浅面至足背，分为内外支。足背内侧皮神经近端血供主要来源于胫前动脉和足背动脉，第1跖骨间隙基底处为足背动脉及第1跖背动脉行程中主要皮动脉分支发出点之一[2];冯运垒等经解剖学研究发现足背内侧皮神经内、外侧分支远端均有恒定动脉皮支供血[3]。上述皮动脉连同伴行静脉，在皮神经内部及沿神经干周围相互吻合成血管网，同时又有大量分支与邻近穿支动脉、深筋膜上下血管网、皮下及皮肤内血管网广泛吻合，形成以足背内侧皮神经为轴心的纵向网状血管系统，营养邻近皮肤，构成足背内侧皮神经营养血管皮瓣的血供基础。

　　基于足背内侧皮神经的血供特点，设计皮瓣时兼顾到几点：①保持神经干的完整性，因为神经干缺失或者损伤所致的不完整，造成神经干内部血供障碍或者中断;神经干周围2.5～3 cm范围的软组织损伤断裂等，会造成神经干周围血管网连续性的中断，所以要求神经干和神经干周围2～3 cm软组织绝对的完整，无损伤、炎症等;②皮神经近远端恒定皮动脉为皮瓣旋转点，是关系皮瓣是否成活的关键点，须仔细解剖，以防损伤，保留皮神经皮动脉周围2.5～3 cm宽伴行软组织，确保伴行静脉通畅，蒂部不能扭曲牵拉，取明道转移，防止蒂部血管牵拉痉挛;③皮瓣与创面边缘皮肤无张力缝合，并皮下充分引流。缝合有张力时易致皮瓣周围部血管痉挛，皮瓣边缘缺血坏死，2例患者出现皮瓣周围部颜色紫暗、水泡、肿胀等现象，见皮瓣周边缝合部张力高，皮瓣下少量积血，经拆除部分缝线减张，充分引流后，皮瓣Ⅱ期愈合;④逆行皮瓣足背内侧皮神经尽可能与跖底神经吻合，以恢复皮瓣的感觉;⑤术后辅以扩容、抗凝、扩张周围血管的药物。

　　通过15例足背内侧皮神经营养血管皮瓣的应用，可见该皮瓣操作不复杂，血供可靠，不失为修复足背远端中小面积皮肤软组织缺损的一种有效方法。

　　【参考文献】

　　[1]李隆慧，韩围华，李 铎，等.足部逆行血管帚皮瓣修复前足皮肤缺损[M].临床骨科杂志，2005，8(1)：17.

　　[2]蔡锦芳，丁自海，陈中伟.显微足外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2002：525-529.

　　[3]冯运垒，招健明，冯仕华，等.足背内侧皮神经营养血管皮瓣修复足远端创面应用解剖[J].中国临床解剖学杂志，2005，23(4)：370.