儿童漂浮肘损伤14例治疗分析

　　作者：沈成华，顾鹏先，李 俊，齐维林，王亚平，房晓彬 作者单位：贵州省黔东南州人民医院骨二科，贵州 凯里 556000

　　【摘要】 [目的]分析探讨儿童漂浮肘损伤的类型及采用不同治疗方法的疗效。[方法]对2001年1月-2007年12月收治的14例儿童漂浮肘患者的治疗进行分析，其中，男10例，女4例，肱骨髁上骨折伸直型13例，屈曲型1例，Grartland分型Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型10例;前臂双骨折12例，均为尺桡骨中远端骨折;桡骨远端骨骺损伤2例，2例合并桡神经麻痹。1例合并正中神经麻痹。对尺桡骨中远端青枝骨折或部份移位者及Ⅰ、Ⅱ型肱骨髁上骨折采取手法复位及石膏外固定，对所有Ⅲ型肱骨髁上骨折及完全移位的尺桡骨中远端骨折及合并桡神经损伤者均行切开复位及内固定。[结果]按修订的Flynn标准评定，2例肘关节屈曲受限10°，旋后受限10°，2例肘关节屈曲受限20°，旋后受限20°，提携角减少5°～10°，其余患儿恢复优良，优良率85. 7%。[结论]手术切开复位克氏针、钢板内固定是治疗严重儿童漂浮肘损伤的行之有效的方法。

　　【关键词】 治疗; 骨科手术方法; 骨折内固定术; 肘; 儿童

　　儿童漂浮肘是指同时发生在同侧肱骨髁上骨折和尺桡骨远端骨折的统称，临床较少见。其发生病因多为跌伤所致，治疗不当可引起较严重并发症[1]。自2001年1月-2007年12月以来，本科收治儿童漂浮肘损伤患儿14例，采用不同方法予以治疗取得良效，现分析报道如下：

　　1 资料和方法

　　1. 1 一般资料

　　本组患者14例，男10例，女4例，年龄5～13岁，平均8岁，其中左侧5例，右侧9例，损伤原因：高处跌落12例，平地摔伤1例，车祸伤1例。肱骨髁上骨折伸直型13例，屈曲型1例，其中Crartland分型Ⅰ型2例，Ⅱ型2例，Ⅲ型10例。前臂双骨折12例，均为尺桡骨中远端骨折，桡骨远端骨骺损伤2例。合并伤：桡神经麻痹2例，正中神经损伤1例。

　　1. 2 治疗方法

　　根据患儿骨折移位严重程度及是否开放等采取不同治疗手段。对尺桡骨中远端青枝骨折或部分移位者采取手法整复及前臂石膏外固定;Ⅰ、Ⅱ型肱骨髁上骨折采取手法复位及腕、肘关节长臂石膏外固定;所有Ⅲ型肱骨髁上骨折及完全移位的尺桡骨远端骨折及合并桡神经损伤的2例患儿均行手术切开复位及内固定。具体手术方式：患儿臂丛或全麻下，平卧手术台，先行尺桡骨中远段骨折有限切开复位和/或内固定，根据骨折断端距骨骺线的距离，采取腕背尺侧或桡侧小切口切开，分别行尺骨骨折或桡骨骨折钢板或克氏针固定，通常只内固定一侧尺骨或桡骨骨折后，另一处骨折的复位和稳定性可获得满意的效果。然后再行肱骨髁上骨折切开复位克氏针内固定，采用肘外侧小切口(3～5 cm)达骨折端后，对有桡神经麻痹的2例患儿行桡神经探查，发现均为肱骨髁上近折端向外下严重错位挫伤所致，无断裂。对骨折进行复位并满意后采用2枚克氏针于外髁部穿入骨断端固定，也可采用内、外髁部交叉固定。确认复位满意，骨折端固定稳定后，关闭切口。术后不需石膏外固定，予前臂吊带悬吊即可(图1～6)。

　　2 结 果

　　本组患儿全部获得随访，时间6个月～6年，平均2. 6年，所有患儿骨折均获愈合，疗效评定依据修订的Flynn[2]　标准(表1)进行评定。 表1 随访评定疗效的标准

　　2例肘关节屈曲受限10°，旋后受限10°，2例肘关节屈曲受限20°，旋后受限20°，提携角减少5°～10°，其余患儿恢复优良，优良率85. 7%。腕屈伸、前臂旋转及肘屈伸均正常，无肘内、外翻畸形，合并桡神经损伤的患儿均在3个月内恢复神经功能。

　　3 讨 论

　　漂浮肘损伤常由于高能量外伤暴力造成同侧肱骨、尺桡骨单骨或双骨骨折[1]。儿童漂浮肘为同侧肱骨髁上骨折及尺桡骨骨折，发病率不高。其治疗方法多样，疗效不一，并发症多且较严重。但与成人“漂浮肘”损伤有所不同的是，儿童漂浮肘往往不合并严重的休克、重要脏器、神经与血管等并发症，其受伤原因绝大多数为跌伤所致。有学者[3]分析根据患儿骨折移位的病理解剖特点，发现受伤时患儿腕肘关节均处于伸直状态，肩关节的位置将影响两处骨折移位的方向。根据儿童漂浮肘病人骨折的类型及移位的严重程度不同，分别采取手法复位及石膏外固定，尺桡骨切开复位内固定，肱骨髁上骨折切开复位克氏针内固定等不同方法予以治疗，取得满意的疗效。

　　在漂浮肘损伤的治疗中，稳定肘关节，消除浮动肘是其原则[4]。儿童漂浮肘的治疗也是如此。漂浮肘最常见的并发症是关节僵硬[5]。有学者通过对桡骨远端骨折的疗效随访，发现对位不好和成角畸形与前臂旋转受限明显相关[6]。非手术治疗还易致骨折畸形愈合、肘关节僵硬及前臂旋转功能障碍，仅行闭合复位、石膏外固定治疗桡骨远端骨折，前臂旋转受限可达15%～20%[7]，也增加了发生前臂骨筋膜室综合征发生这一严重并发症的危险。同时儿童漂浮肘的非手术治疗也存在一些矛盾，诸如整复易顾此失彼，外固定不易保持骨折端稳定，影响早期功能锻炼等[8]。

　　为此，笔者对此类损伤的治疗采取不同治疗手段，尤其对完全移位尺桡骨远端双骨折合并Ⅲ型肱骨髁上骨折的病儿及合并桡神经损伤的病人，作者称之为“严重儿童漂浮肘损伤”，均行手术切开复位及内固定并取得良好效果。作者体会，该类儿童漂浮肘手术不复杂，创伤小，术后骨折稳定，能早期进行功能锻炼，但术中应注重对骨骺的保护，避免骨骺损伤。尺桡骨远端采用克氏针或钢板固定，但要参考骨折断端距骨骺线的距离而加以选择;肱骨髁上骨折均采用2枚克氏针固定，克氏针可交叉也可平行固定，目的是达到骨折的稳定。有学者采用经皮克氏针内固定治疗儿童漂浮肘[4]，虽然创伤进一步减轻，但掌握该技术有一个过程，且需反复的X线透视及复位，复位效果难以肯定，也会造成一些并发症。如克氏针穿破肱骨近端骨皮质，则可能损伤内侧的血管神经;反复多次穿入会损伤外髁，经内髁穿入有损伤尺神经的可能等。

　　【参考文献】

　　[1] Blakemore Lc,Cooperman DR,Thompson GH,et al.Compartment syndrome in ipsilateral humerus and forearm fracture in children[J].Clin Orthop,2000,376:32-38.

　　[2] Flynn JC,Matthews JG,Benoit RL.Blind pinning of displaced supracondylar fracture of the humerus in children.Sixteen years’experience with longterm followup[J].J Bone Joint Surg(Am),1974,2:263-272.

　　[3] 唐盛平,邓 宁,吴建华,等.经皮克氏针内固定治疗儿童漂浮肘[J].中华小儿外科杂志,2003,5:439-442.

　　[4] 孙献武,于兰先,杨茂清,等.浮肘损伤的损伤机制及其诊治[J].中医正骨,2002,3:145-146.

　　[5] 杨 健,赵建宏.带锁髓内钉治疗漂浮肘(附6例初步报告)[J].骨与关节损伤杂志,2004,8:557-558.

　　[6] Younger AS,Tredwell SJ,Mackenzie WG,et al.Accurate prediction of outcome after pediatric forearm fracture[J].J Pediatr Orthop,1994,2:200-206.

　　[7] Mani Gv,Hui PW,Cheng J.Translation of the radius as a predictor of outcome in distal radial fractures of children[J].J Bone Joint Surg(Br),1993,3:808-811.

　　[8] 鲍宜周,王永东,张玉武.儿童肱骨髁上骨折合并同侧前臂骨折的治疗[J].中华小儿外科杂志,2000,1:52-53.