微创钻颅血肿清除术治疗老年高血压脑出血112例疗效分析

　　作者：孙晟　　作者单位：江苏省盐城市第三人民医院神经内科

　　【摘要】 目的：探讨微创钻颅血肿清除术治疗老年高血压脑出血(HICH)临床效果。方法：采用回顾性分析的方法对112例HICH患者临床资料进行分析，根据CT显示血肿的大小、形态、部位，选择适宜的穿刺部位并配合血肿液化剂治疗。结果：本组112例患者中，103例治愈出院;死亡9例，病死率8.04%。103例患者中34例患者恢复正常生活工作，57例患者生活自理，12例患者生活不能自理，无植物生存。结论：采用微创钻颅血肿清除术治疗HICH，临床疗效显著，死亡率低，致残率下降，值得临床推广应用。

　　【关键词】 微创钻颅血肿清除术,高血压脑出血,老年

　　高血压脑出血(Hypertensive Cerebral Hemorrhage，HICH)是临床上常见的危重急症，致残率及病死率均很高。随着人口老龄化，近年来其发病率逐年增高，其中男性略高于女性，多半发生在55岁以上，是当前危及老年人生命和健康的严重疾病之一。近年来，微创神经外科技术的应用，一定程度上降低了HICH的病死率和致残率，2002年6月～2009年6月我院采用微创钻颅血肿清除术治疗老年HICH 112例，取得良好的临床疗效。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：2002年6月～2009年6月我院采用微创钻颅血肿清除术治疗112例老年HICH患者，均有多年高血压病史;其中男61例，女51例;年龄47～79岁，平均(64.65±9.32)岁。大多数患者都为突然发病，以头痛、失语、偏瘫、尿失禁以及不同程度的意识障碍为临床特征。患者脑部出血量为20～100 ml，平均(62.37±11.46)ml。脑部出血的部位：52例为右侧基底节区、27例为左侧基底节区、6例为双侧基底节区出血、4例为右小脑出血、23例为左、右基底节区出血并破入脑室。发病到手术时间2～72 h，平均6.4 h;大多数为发病后6 h内，占全部例数的81.25%(91/112)。有不同程度意识障碍89例，偏瘫56例，一侧瞳孔散大34例。全部病例行CT或MRI确诊和定位。

　　1.2 方法：根据CT扫描结果，定位出血肿中心的头皮部位标志，然后根据血肿最大的层面，计算出该水平层面矢状面血肿中心距前额或后枕的距离，在头皮上标出定位标志，再测出血肿中心距头皮标志冠状面距离，即为所需选择的YL-21型穿刺针的适宜长度。选取头颅穿刺标志点时注意避开颅内重要功能区、多血管区或静脉窦区。常规消毒铺巾后，在穿刺点用2%利多卡因2 ml进行局部浸润麻醉，采用北京万特福科技有限责任公司生产的长度为45～65 mm的YL-1型一次性血肿粉碎判针及手提式电钻，在电钻带动下将YL-21型穿刺针钻入颅内，穿通颅骨后取下电钻，更替钻芯用手将钝头穿刺针缓慢推入血肿中心，扭开针芯换接帽盖并扭紧针顶帽盖，通过针体三通侧管接管后抽吸血肿，如果能够抽出暗红色陈旧性血液则证实已进入血肿腔，通过穿刺针抽出适量瘀血，以不超过所计算的血肿量的50%为宜， 然后换接上针形血肿粉碎器，用冲洗液(24℃生理盐水100 ml+肝素12 500 U)反复冲洗血肿腔至冲洗液稍清亮后，于血肿内注入血肿液化剂(尿激酶3万U+透明质酸酶1 500 U +肝素12 500 U，用生理盐水配制成3 ml);然后夹管3～5 h开放引流，每天根据血肿量大小冲洗1～2次，保留引流3～7 d。所有患者在手术治疗同时给予甘露醇降低颅内压，血压管理，防止继发性脑水肿，防治感染、水电解质失衡以及应激性溃疡，适时采用鼻饲营养，严密观察意识、生命体征、瞳孔变化及肌力变化，注意保持引流管通畅，及时复查CT观察颅内血肿的大小和密度变化。

　　1.3 结果：本组112例患者中，103例治愈出院;死亡9例，病死率8.04%。103例患者中34例患者恢复正常生活工作，57例患者生活自理，12例患者生活不能自理，无植物生存。

　　2 讨论

　　HICH是导致世界人口三大死亡疾患之一，其发病急、病情重，所致死亡的直接原因是血块压迫中枢神经，生存者也大多遗留有严重的神经功能障碍。如果患者出血量小(壳核<30 ml)则可行内科保守治疗，但内科保守治疗效果常较差[1];而传统的开颅手术术前准备和手术所需时间长，手术对脑组织破坏较大，并且术中气管插管麻醉可增加肺部感染的机会，其手术适应证窄。对于年老体弱的HICH患者，因常合并有心脏病、肺心病、糖尿病、慢性支气管炎、肾功能不全等，很难耐受开颅手术。

　　近年来随着CT、MRI等影像学技术的发展，特别是微创手术的改进，外科治疗的效果和患者的生存质量都有了很大的提高，穿刺吸除血肿具有创伤小、操作方法简便、术后并发症少、治疗费用低等优点，目前已逐渐受到临床医师的关注并广泛应用于临床[2]。微创钻颅血肿清除术治疗老年HICH的理论基础是：①HICH大部分是一次性出血，而不是少量持续渗血，当血肿形成后出血已大致自行停止，不必手术时特意止血。②临床实践证明，即使开颅手术也无需彻底清除血肿，因为当出血量不多时，穿刺首次如果能吸除血肿的60%～70%，即可使颅内压得到一定的缓解，剩余部分血肿可分次解除，以免造成颅内压波动过大，中线复位过快而出现意外，因此穿刺吸除血肿是可行的。③高血压脑内血肿作为占位性病变有手术适应证，但患者多年老体衰，多合并有手术禁忌证，并且又具有自发性、可发性以及易再出血等特点，因此其应该为准外科疾病，适宜锥颅穿刺。④利用CT导向或立体定向技术能准确区分血肿与周围脑组织的边界，可将穿刺针或吸引管准确置入血肿中心部位，在抽吸血肿时能防止对周围脑组织的损伤。术中抽吸压力可按照血肿性状掌握，以确保安全。⑤计算吸出总量，对剩余血肿可注入尿激酶、透明质酸酶、肝素等进行溶解，以利引流排出;术后及时复查CT观察颅内血肿的大小和密度变化并采取相应措施。以上特点均显示微创钻颅血肿清除术治疗HICH是安全可靠、行之有效的方法，此种手术方法的目的主要在于清除脑内血肿、降低颅内压，使受压而没被破坏的神经恢复其功能，防止和减轻出血后引起的一系列继发性病理变化。

　　因此，微创颅内血肿清除术是治疗HICH的一种有效可靠的方法，为颅内出血的治疗开辟了一条新途径。手术所需时间短，使用的器械小、创伤小，伤口愈合快，术后死亡率低、并发症少，极大地提高了患者的生存率及生存质量[3]。

　　【参考文献】

　　[1]黄涛，盛守权，陶四明.钻颅血肿清除术治疗基底节区脑出血41例临床分析[J].神经疾病与精神卫生，2004，4(4):300.

　　[2]廖光查.高血压性脑出血微创手术治疗研究进展[J].微创医学，2007，2(4)：313.

　　[3]张侠，杨宏伟.微创钻颅清除术392例临床体会[J].临床医药实践，2009，18(12)：903.