游离髌骨移植修复膝部半髁骨缺损

　　作者：汤晓正1，蓝 晖2，何佩生2 作者单位：1 330006 江西南昌，江西省人民医院　2 334500 江西铅山，铅山县人民医院

　　【关键词】 游离髌骨 移植修复 膝部半髁骨缺损

　　膝关节的股骨远端、胫骨近端是骨肿瘤的好发部位，根据肿瘤大小、关节面是否遭破坏及破坏程度，手术方式有不同。我们采用游离髌骨移植治疗1例胫骨内髁侵及关节软骨的骨巨细胞瘤，现报告如下。

　　1 病例资料

　　患者，男，31岁，右小腿膝内侧痛2个月就诊。查体：膝内侧皮温稍高,胫骨内髁压痛明显。X线片示胫骨内髁溶骨性改变，骨皮质膨胀变薄，无反应性新骨。CT和MRI影像肿瘤在髁部未越过中线。按Ennecking外科分期为2期。

　　2 手术方式

　　膝前内侧切口，保护未受侵袭的髌腱，显露胫骨内髁，探查见肿瘤侵袭关节软骨，软骨下颜色变暗，触之发软。切除胫骨内髁和内侧半月板。切取髌骨并修整之，将髌骨放置在胫骨内髁缺损处，由于髌骨外侧关节面宽大和扁平，移植后是主要的承重面。将髌骨后面的关节面向上，髌骨内侧朝向胫骨外髁，与未切除的胫骨髁部紧密接触，髌骨外侧关节面代替胫骨内髁关节面，用螺丝钉将髌骨与胫骨外髁固定，髌骨与胫骨干之间空隙植骨，修复内侧副韧带和鹅足腱。术后长腿管型石膏固定2个月，同时行股四头肌等长收缩练习。2个月后去除石膏行膝关节屈伸锻炼。术后3个月拄双拐下地，患肢逐步负重，术后6个月弃拐。

　　3 结果

　　术后1年随访，行走稍跛行，右膝肌肉稍萎缩，屈膝活动范围0°～70°，生活能自理。植骨愈合，肿瘤无复发。

　　4 讨论

　　组成膝关节的股骨远端、胫骨近端是骨肿瘤的好发部位。限于现有条件，骨肿瘤早期发现比较困难。病人有症状就医时，常发现骨肿瘤已波及关节面。骨肿瘤广泛破坏关节面时，可行截肢术或人工关节置换术。但当骨肿瘤仅波及关节软骨时，则应采取保肢方法，在彻底切除骨肿瘤的基础上，重建膝关节功能。采用与股骨、胫骨髁部关节面相似的髌骨，治疗膝关节股骨或胫骨一侧髁部骨肿瘤波及关节面的骨缺损，是一种手术方法[1]。手术时，在彻底切除骨肿瘤的基础上，游离髌骨，移植于骨缺损处，用髌骨关节面代替胫骨髁或股骨髁关节面，结合植骨或骨水泥填塞、内、外固定，修复膝关节骨缺损，重建膝关节稳定结构。移植后髌骨关节面变成髁关节面，由于关节面存在，减少了骨关节炎的发生，虽然膝关节功能稍差于正常，但膝关节稳定性、肌力能满足日常生活需要。

　　人工假体置换能达到彻底切除肿瘤，但全膝置换技术要求高，费用高，假体磨损、松动、感染等并发症一旦出现，处理非常棘手。而游离髌骨移植术式不用担心全膝置换后可能导致的严重并发症。

　　术中注意：(1)如果交叉韧带切断，则将交叉韧带固定于髁间处，或移植到髌骨上。(2)辨清髌骨内外关节面，移植后放置正确，固定要牢固。(3)膝部软组织剥离，必须缝回到原处。原胫骨髁内侧的附属韧带和鹅足腱缝回至胫骨移植骨处。由于髁部切除后靠植骨材料充填，所以剥离后的软组织必须和植骨块牢固缝合，重建膝关节功能。

　　针对仅波及膝关节软骨面的骨肿瘤，游离髌骨移植修复膝部半髁骨缺损术式既彻底切除了肿瘤，又保留和重建了膝关节功能，为膝关节一侧髁部波及关节面的骨肿瘤提供了一种保肢手术方法，膝关节稳定性、肌力能满足日常生活需要。避免了截肢术，也避免了风险高、并发症多的终极性手术-膝人工关节置换术。

　　【参考文献】

　　1 王玉峰,王丰,王岩峰,等.游离髌骨移植修复膝部半髁骨缺损手术方法.中国矫形外科杂志,2008,16:498-500.