髓内固定和动力髋螺钉固定治疗股骨转子周围骨折的疗效分析

　　作者：乔云峰 白广起 赵新春　　作者单位：河北省秦皇岛市开发区医院骨科

　　【摘要】 目的 比较髓内固定和动力髋螺钉(DHS)固定的优缺点，以期找到更有效的固定方式。方法 对我院采用髓内钉和DHS治疗的127例股骨转子周围骨折进行回顾性总结分析。比较2种内固定方法治疗股骨转子周围骨折的侵袭性、术后骨折愈合时间、并发症及功能恢复情况。结果 2组切口长度、术后发热时间、术中出血量、血红蛋白变化和术后并发症差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 髓内钉比DHS具有伤口暴露小、手术损伤程度小、固定强度牢靠、适用性广、并发症少、更有利于骨折愈合等优点,是一种治疗股骨转子周围骨折行之有效的内固定方法。

　　【关键词】 髓内钉;动力髋部螺钉;股骨转子周围骨折;骨折;

　　内固定股骨转子周围骨折等股骨近端骨折的治疗方法，已从保守治疗转向以手术治疗为主，但对于采用何种固定方式，一直是人们讨论的热点。本文对采用动力髋螺钉(DHS)或髓内钉固定治疗的127例股骨转子周围骨折患者进行了回顾性分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组127例，其中男53例，女74例;年龄43～90岁，平均年龄71.8岁。DHS固定组71例，其中男32例，女39例;31A1型16例，31A2型46例，31A3型9例;髓内固定组56例，其中男21例，女35例;31A1型7例，31A2型23例，31A3型26例。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 DHS固定组：取股骨近端外侧正中切口显露，术中结合C型臂X线机透视，保证导针位于股骨头颈中心，“尖顶距”值<20 mm(图1)。

　　1.2.2 髓内固定组：髓内钉固定56例。从大转子顶点至髂骨翼水平位行直切口，长7～10 cm。入钉点在大转子顶端前1/3和2/3交界处，并用开口器开孔，插入导针，经C型臂核实导针位于股骨中线上，沿导针插入扩髓器先行扩髓，满意后插入合适髓内钉，远近端各安装适宜的螺钉(图2)。

　　记录2种手术所用时间(从皮肤切开到完全缝合)、切口长度、术中出血量及是否出血等。

　　1.3 术后处理 术后第24～48小时开始进行股四头肌等长舒缩功能训练，术后1～2周用CPM机辅助锻炼，术后4～6周部分负重，6～8周依骨折类型及X线片所见情况，决定下地扶拐负重行走。

　　1.4 疗效评价 根据术后平片所示股骨颈短缩的程度和髋关节功能Merle Daubigne标准按照疼痛、活动情况、步行能力计分：17～18分为优，13～16分为良，8～12分为中，8分以下为差。

　　1.5 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 DHS固定组71例，65例获得随访，随访时间12～26个月，平均18.3个月;髓内固定组56例，51例获得随访;随访时间12～23个月，平均15.6个月。2组术中、术后相关指标及恢复情况比较，见表1、2。

　　2.2 以骨折AO分型统计 术后头钉切割者DHS固定组有5例，A2、A3型各3、2例，髓内固定组未出现;术后髋内翻者DHS固定组有5例，A2、A3型各3、2例，髓内固定组未发生;继发股骨干骨折者髓内固定有4例，A2型3例、A3型1例，DHS固定组未出现。2组差异有统计学意义(P<0.05)。表1 2组术中、术后相关指标比较注：与DHS固定组比较，P<0.05表2 2组骨折恢复情况

　　3 讨论

　　3.1 髓内钉和DHS在手术中对患者创伤程度的影响 有报道认为髓内钉属于微创手术，具有皮肤切口小、出血少，对患者创伤小等优点[1，2]，而对于髓内钉是否为真正的微创手术仍存在争议，Adams等[3]认为髓内钉的内在创伤性失血量较大。 本研究中髓内钉组的平均手术切口长度、术中平均出血量及手术前后平均血红蛋白变化量均明显低于DHS固定组，故认为髓内钉的手术损伤程度比DHS小。考虑髓内钉多采用闭合复位或有限切开复位，皮肤切口小、术中软组织剥离少，不需切开骨膜，骨折端血运破坏少有着直接关系。

　　3.2 术后恢复情况 本研究中髓内钉组在术后发热时间、术后下地时间、住院天数和骨折愈合时间均少于DHS固定组，考虑与髓内钉组比较DHS组手术切口小，软组织破坏轻有关，并且由于髓内钉综合了滑动加压螺钉的优点，它的轴向刚度和弯曲刚度大，可以承受更大的压应力和张应力，比DHS固定牢靠，因此能承受较大的负荷，有利于患者早期下床活动，而且由于不切开骨膜，骨折端血运破坏少，在穿钉时，扩髓的骨泥流注至骨折断端，也有利于骨折愈合。

　　3.3 并发症

　　3.3.1 头钉切割及髋内翻畸形：本研究中，DHS固定组导致头钉切割和髋内翻畸形发生率高于髓内钉组。一方面，由于DHS 的加压螺钉利用侧面钢板固定在股骨外侧皮质上，力臂大、弯矩大，作用在骨折端的折弯力较大，容易导致髋螺钉向内侧移位切出股骨头颈。其次，由于DHS为偏心固定，虽然具有加压及滑动的双重功能，但对于一些伴有骨质疏松的老年患者股骨头及股骨距附近的骨质强度降低，造成DHS骨界面接触结合欠稳定，导致股骨距更容易塌陷，造成髋内翻。也有人认为，多与内固定选择不当和术后功能锻炼不当有关[4]。对于不稳定的粉碎骨折，由于股骨颈后内侧皮质缺损失去支撑能力，若小转子骨折块未解剖复位，压应力难以通过股骨距传导，导致骨折的稳定性主要依赖于内固定，在应用DHS时会导致内置物表面的应力增大，造成髋内翻畸形等并发症发生。对于不稳定型转子下骨折，有骨折近端向外、骨折远端向内移动趋势，而DHS滑动钉滑动的设计方向正好与骨折移位趋势一致，易导致骨折端分离出现髋内翻畸形[5]。

　　3.3.2 继发股骨骨折：Gamma钉固定较DHS有较高的继发股骨骨折并发症，因为Gamma钉具有高强度三点固定的特点，在髓内产生了三点负重，加之主钉过短，使载荷不能合理地由内固定物传递至骨，导致所承受的扭转力和张力集中在钉的远端及锁钉处，造成医源性股骨干骨折[6]，再加上Gamma钉本身的过于坚硬、外翻角度过大、与股骨近端的解剖形态不完全相符以及钉尾过粗等也可能有关[7]。

　　综上所述，髓内钉治疗股骨转子周围骨折比DHS具有伤口暴露小、手术损伤程度小、固定强度牢靠、适用性广、并发症少、更有利于骨折愈合等优点，是一种治疗股骨转子周围骨折行之有效的内固定方法。

　　【参考文献】

　　1 Bellabarba C,Herscovici DJ,Ricci WM.Percutaneous treatment of peritrochanteric fracture using the intramedullary nail. J Orthop Trauma,2003,17:3850.

　　2 任树贵，孙渊，咸如良.交锁髓内钉治疗下肢长骨干骨折疗效分析.河北医药，2007，29：11781179.

　　3 Adams CI,Robinson CM,CourtBrown CM,et al.Prospective randomized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fracture of femur.J Orthop Trauma,2001,15:394400.

　　4 许杰，马若凡，彭焰，等.股骨转子间骨折术后并发症的原因分析及处理.中华创伤骨科杂志，2006，8：630633.

　　5 朱锦宇，朱庆生，韩一生，等.老年不稳定型转子间骨折的内固定选择及术后并发症原因分析.中华创伤骨科杂志，2005，7：505507.

　　6 王建辉，刘长贵，罗先正，等.股骨近端髓内钉和Gamma钉治疗股骨转子间骨折的生物力学研究及临床疗效观察.中华创伤杂志，2003，19：8384.

　　7 卢华定，蔡道章，王昆，等.股骨近端髓内钉在股骨转子周围中的应用.中国骨与关节损伤杂志，2005，20：246248.