退行性腰椎滑脱症的治疗(附21例报告)

　　作者：吴可沁,刘师良,徐跃根　　作者单位： 浙江省嘉兴市第一医院

　　【关键词】 退行性,腰椎滑脱症

　　退行性腰椎滑脱症是临床常见病之一， 随着人口老龄化的进程加快，发病率日趋增多。临床症状腰痛及下肢神经根性阻滞主要是由腰椎管相对性狭窄及不稳综合所致，对于非手术治疗无效并明显影响生活质量的患者，应考虑手术治疗。本院应用后路复位减压、椎弓根螺钉内固定、植骨融合术治疗退变性腰椎滑脱，取得了较好的效果，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组21例，其中男6例，女15例，年龄51～72岁(平均63.1岁)，为2003年2月至2005年7月收治的患者，均伴有腰部疼痛，神经根性阻滞症状及间歇性跛行等不同程度症状。按Meyerding分级，滑脱Ⅰ度16例，Ⅱ度5例;L4 12例，L5 9例。

　　1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，患者俯卧于手术台上，腹部悬空，以病变节段为中心作后正中切口。切开腰背筋膜，剥离两侧椎旁肌，将滑脱椎体的上下方各1个椎体的范围也予以显露，以便行椎弓根螺钉固定。先置入椎弓根螺钉，再依据患者术前症状、体征及X线片、CT或MRI提示椎管狭窄程度及范围，确定椎板减压方式，行椎管成型和神经根减压。为了使神经得到比较充分的减压，减压范围包括肥厚的黄韧带、增生的关节突、狭窄的侧隐窝。彻底减压后，牵开硬膜囊，切除需融合的椎间盘并刮除软骨终板，椎弓根螺钉牵拉复位后，取自体髂骨植入椎间隙，再加行后外侧横突间植骨融合。术后患者卧床3周后戴腰围坐或下地行走，半年内禁止弯腰及负重。

　　1.3 疗效评价 优：滑脱复位，生理曲度恢复，融合良好，术前症状基本消失;良： 滑脱复位， 融合良好，有轻度腰痛或腰部活动受限，但无神经压迫症状;可： 有较重腰痛或腰部活动受限，或神经压迫症状未完全恢复，但功能影响不大;差：植入骨未融合，滑脱复发甚至内固定松动断裂，严重影响功能。

　　2 结果

　　21例患者经6～34个月(平均17.9个月)随访。术后1、2、3、6、9、12、18、24个月时随访，复查X线片CT或MRI。所有患者术后均显示植骨骨性融合;未发现脊柱假关节形成及内固定松动、断裂;滑脱椎体均基本复位，至复查时没有移位。手术效果评估，优10例，良8例，可3例， 差无， 优良率为85.7%。

　　3 讨论

　　退行性滑脱一般50岁以后发病，女性的发病率高于男性，多见于L4，其次是L5椎体。滑脱程度一般在Ⅱ度以内。 是由于小关节发生退行性改变，关节突变得水平，加之椎间盘退变、椎间不稳、前纵韧带松弛，从而逐渐发生滑脱，但峡部仍保持完整，故又称假性滑脱[1]。腰腿痛症状与局部退行性变的程度及椎管发育有关。轻度腰椎滑脱不是腰腿痛的根源，腰椎滑脱引起腰腿痛的原因是由于腰椎滑脱时椎体向前滑移，在相邻椎体后缘形成阶梯，直接压迫马尾神经，同时滑椎上关节突前移，突入上位椎间孔致椎间孔狭窄，压迫神经根，再加上椎弓峡部损伤所致的创伤性炎症和纤维组织增生后导致的损伤炎症，从而引起一系列临床症状。可见：(1) 退行性腰椎滑脱症名为滑脱，实为狭窄，故临床具有椎管狭窄并存在炎性症状;(2)作为退变是一种进行性病变，受重力作用一般不会自行稳定，但进展缓慢;(3)由于同时合并有腰背肌、韧带组织、椎间盘等退变，往往症状复杂，且术后无法完全消除所有症状。

　　并非所有的退行性腰椎滑脱都需手术治疗。对于退变性腰椎不稳的治疗首先应考虑保守治疗， 从文献资料看，至少 60%的患者经保守治疗症状是可以获得缓解。手术指征[2]：(1)持续腰腿痛，经正规保守治疗无效，影响工作和生活;(2)腰腿痛伴有持续性神经根压迫症状或椎管狭窄症状;(3)影像学证实滑脱进一步加重，并有小关节增厚和侧隐窝狭窄。

　　减压和椎弓根固定、植骨融合是解除症状最重要的环节。轻度腰椎滑脱是否需神经根减压尚存争议。对于重度滑脱多数作者主张神经减压，以缓解症状，减压范围应当包括黄韧带、椎间盘、增生的关节突、侧隐窝。有椎管狭窄症状者需行椎管成形术。复位与减压除了可以解除硬膜和神经根的压迫外，还有利于滑脱复位，但应注意， 虽然椎板切除减压是传统观念，实质上是一个误区，从手术技术、器械的进步以及近年来观念的变化来看，后路更有效及更重要的减压是神经根管的减压，不是椎板切除，同时对滑脱的椎体而言，复位时产生阻挡作用主要是退变移行增生的小关节突，而与椎板基本无关。因此，在多数情况下应重点进行患侧小关节突部分或全部切除减压，也就是对神经根管的后壁进行充分的减压，而不是盲目行扩大椎板减压，否则不但破坏了脊柱的稳定性，并且带来术后硬脊膜暴露过多、粘连等一系列并发症。本组21例，采用小范围减压的方法，均获得明显的效果。

　　对于Ⅰ、Ⅱ度的腰椎滑脱症，许多学者主张原位固定融合，不强求复位。但作者认为应尽可能复位，使腰椎处于接近正常的解剖状态，除可以防止滑脱进展外，还有利于减少相邻的椎间盘的退变，消除疼痛因素，特别对术前症状复杂的病例，术后患者自觉症状改善明显较未复位好。另外，椎体复位可使椎体间解剖关系正常，扩大椎体融合区的骨性接触面积，增强椎体稳定性，减少病椎的滑移剪力，提高椎体融合率[3]，而消除创伤性炎症性因素。但应注意复位不是手术的主要目标，对椎间隙过窄甚至椎体间骨桥形成者，椎间复位不应成为强求的目标。

　　腰椎滑脱的治疗目的是恢复腰椎正常排列，解除神经压迫和重建脊柱的稳定性，消除炎症因素，其稳定性的维持主要通过脊柱融合来实现[4]。以往常予侧后方植骨融合(包括横突间植骨,关节突关节植骨等)，融合率较高，但强度不够。近年多采用后路椎间植骨的方法(即PLIF)，但内固定加Cage的费用高，作者设计在行单纯椎间自体髂骨植骨融合(不用Cage)的同时，加行横突间植骨， 形成所谓360°融合，再加上椎弓根内固定的作用，从而达到100%融合率的满意疗效。

　　【参考文献】

　　1 贾连顺，李家顺,主编.现代腰椎外科学.上海:上海远东出版社,1994. 385～386.

　　2 张钟元，张继东，刘中远.内固定治疗退变性腰椎滑脱.上海医学，2002，25(8):499～501.

　　3 杨春,朱裕成,马军,等.两种内固定法加植骨融合治疗腰椎滑脱症临床疗效观察.骨与关节损伤杂志,2004,19(11):730～732.

　　4 海涌,陈晓明,陈志明,等.后路椎间融合术治疗成人腰椎滑脱的前瞻性研究.中华骨科杂志,2004,24(10):586～589.