经前路病灶清除、植骨内固定术治疗腰椎结核34例的疗效

　　作者：曾心一　　作者单位：南宁市第一人民医院骨科，广西 南宁 530022

　　【关键词】 腰椎结核;植骨;内固定

　　0引言

　　脊柱结核的最严重问题为脊柱畸形和神经受损[1]. 经前路治疗胸腰椎结核的疗效已经被广泛报道[2]. 内固定可增加脊柱的即刻稳定性，但内固定物是否会增加感染或结核扩散的机会尚不确定. 我们采用经前路病灶清除、植骨钛板内固定术治疗腰椎结核34例，取得满意效果.

　　1对象和方法

　　1.1对象199601/200501，我科经前路病灶清除、植骨钛板内固定术治疗腰椎结核患者34(男20，女14)例，年龄19～56(平均32.5)岁. 所有患者均有完整的临床记录、影像学资料、手术记录和随访资料.

　　1.2方法所有患者术前拍胸部正侧位X线片，排除活动性肺结核, 行抗结核治疗. 待结核中毒症状减轻，食欲好转，体重增加，血沉下降至≤50 mm/h后手术治疗. 采用连续硬膜外麻醉，根据术前腰椎CT/MRI确定椎体破坏较严重的部位及腰大肌脓肿部位，采取健侧侧卧30°，患侧位“八”字切口(腰5椎体结核可采用平卧，经腹腔入路). 逐层切开显露腰大肌脓肿及病变椎体，切开脓肿，吸除脓液，沿窦道充分显露病变椎体，注意结扎处理腰动、静脉，骨刮匙刮除病变椎体，椎间盘及搔刮脓肿壁，伴有椎管侵犯者同时行椎管减压. 对侧同时存在腰大肌脓肿者，可以经腰椎间盘，或去除破坏的椎体显露对侧脓肿并应用吸引器吸出对侧脓液. 必要时对侧同期小切口单纯清除腰大肌脓肿. 病变清除彻底后，大量生理盐水冲洗术野、脓腔. 于上下健康椎体上修正骨槽，以备植骨. 椎体撑开器，撑开椎体，纠正后凸畸形. 测量椎体骨缺损长度，取等长三面带皮质骨的髂骨或肋骨植于骨缺损处. 术时注意修整骨槽，并需撑开，使植入的骨块嵌入后接触紧密，以利于植骨融合. 适当长度钛板固定于病变上下正常椎体侧方，螺钉应植入正常骨质，撑开以矫正后突畸形. 局部应用链霉素粉1.0 g，雷米封0.2 g. 术中放置引流管，检查无活动性出血后，逐层缝合切口. 手术时间为3.8～6.2(平均4.2) h，平均失血1100(750～2540) mL. 术后常规处理，并继续行抗结核治疗.

　　统计学处理: 使用SPSS 13.0统计软件进行统计分析. 采用非参检验和配对设计两均数方法进行前后比较，P<0.05为差异有统计学意义.

　　2结果

　　34例患者随访12~72(平均14) mo，症状消失、血沉正常，所有病椎骨均融合，融合时间4~9(平均5.2) mo，融合率100%，无发生内固定物松动、脊柱后凸、侧凸畸形、结核复发等情况. 其中1例术后1 mo并发切口窦道形成，经3 mo换药后窦道愈合，6 mo后植骨块融合. 术前Frankel分级A级3例，B级5例，C级12例，D级10例，E级4例;术后Frankel分级A级0例，B级3例，C级3例，D级4例，E级24例. 术前脊柱后凸(39.80±3.50)度，术后(12.30±2.40)度，均有显著改善(P<0.05).

　　3讨论

　　脊柱结核手术治疗的最主要目的是逆转受损的神经功能和防止脊柱后突畸形的发生或进展. 神经功能受损后遗症是脊柱结核最重要的并发症. 经前路融合手术是治疗脊柱后突畸形的一套成熟、易接受的方案[3]. 用于融合的骨可以是肋骨、腓骨、胫骨或者同种异体移植物. 本组所有患者均使用取材方便的自体骨移植. 移植骨大约在术后6~12 mo骨重塑时是最脆弱的，因此所有患者均使用外部固定器直到随访时影像学显示植骨植入或者融合.

　　对于畸形神经受压患者，我们的经验是，尽早在开始药物治疗后24 h进行植入治疗. 手术治疗可以直接提供病灶的病原学诊断，并且病原体的药敏试验可以更好地进行抗结核治疗. 34例患者均有不同程度神经功能的损伤，手术后均得到明显的改善. 成功有效矫正脊柱后突畸形的方法是在矫正后进行保持矫正的延续和防止畸形继续发展，这需要完全的固定支撑. 内固定的应用可以让活动在骨性愈合前进行早期活动，减少移植骨的移位、穿孔、开裂和不可避免的发展为后突畸形. 临床研究已经证实，即使有金属异物的存在，疾病对抗结核药物仍然反应良好[4].

　　本组病例没有植入物失败或者需要移除，没有患者重新发展成明显的畸形，最长的随访时间已经6 a. 我们认为经前路病灶清除、植骨内固定术治疗腰椎结核具有减轻疼痛、改善神经功能和防止脊柱畸变等作用，效果确切，值得推广.

　　【参考文献】

　　[1] Tureyen K. Tuberculoma of the conus medullaris: A case report[J]. Neurosurgery, 2003,50:651-653.

　　[2] Mukhtar AM, Farghaly MM, Ahmed SH. Surgical treatment of thoracic and lumbar tuberculosis by anterior interbody fusion and posterior instrumentation[J]. Med Princ Pract, 2003,12(2):92-96.

　　[3] Yu WD, Bernstein RM, Watts HG. Autogenous tibial strut grafts used in anterior spinal fusion for severe kyphosis and kyphoscoliosis[J]. Spine, 2003,28(7):699-705.

　　[4] Oga M, Arizono T, Takasita M,et al.Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tuberculosis: Clinical and biologic study[J]. Spine,1993,18(13):1890-1894.