间接减压短节段椎弓根钉棒系统治疗无神经损伤胸腰椎骨折的疗效观察

胸腰段是脊柱骨折的好发部位，以单纯压缩骨折为多见，由于前中柱损伤导致骨块突入椎管造成脊髓及神经受压。恢复椎管矢状径、解除脊髓及神经压迫、矫正后凸或侧凸畸形、恢复脊柱稳定性是当前脊柱骨折公认的治疗目标。虽然，积极对无神经损伤的不稳定性胸腰椎骨折患者进行手术治疗原则方面取得了比较一致的意见，但对具体手术方式仍存在较大的争论[1]。目前，胸腰椎骨折经后路间接复位联合短节段椎弓根钉棒系统固定，在提供牢固固定的同时允许胸腰段有较大范围活动已被较广泛接受。对2010年3月～2013年3月收治的87例采用后路间接减压短节段椎弓根钉棒系统固定术治疗的该类患者进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2010年3月～2013年3月采用后路间接复位、短节段椎弓根钉棒系统内固定治疗胸腰椎爆裂骨折(T11～L2)87例，男53例，女34例，年龄23～64岁，平均45岁，骨折到手术时间3～5 d。受伤部位：T11 10例，T12 28例，L1 31 例，L2 18例。患者术前临床表现为腰背部疼痛、肿胀，后凸畸形，双下肢肌力Ⅴ级，感觉无减退，腱反射正常。

1.2 手术方式：采用全身麻醉，后正中入路，剥离伤椎及上下各一椎体椎旁肌至横突，短节段椎弓根钉棒系统内固定。采用“人字嵴”法置入椎弓根钉，深度为进钉点到椎弓根轴线与椎体前缘交点连线距离的80%，上椎体螺钉稍向上、下椎体螺钉稍向下倾斜。上连接杆后适当过伸撑开伤椎间接复位，C型臂X线机侧位透视观察骨块复位情况。如骨块无复位则行后椎板开窗椎管减压。

1.3 观察指标：所有患者术前、术后均行X线及CT检查，X片测量椎体前、后缘高度，计算方法：X片测量病椎及上、下椎体前高为H、H1、H2，病椎高度表达为：伤椎高度(%)=H/ [(H1+H2)/2]×100%;CT轴位片测算椎管正中矢状径，计算方法：CT测量病椎及上、下椎体椎管最狭窄处正中矢状径为L、 L1、L2，病椎椎管的正中矢状径表达为：病椎椎管的正中矢状径(%)=L/[(L1+L2)/2]×100%。

1.4 统计学处理：使用SPSS 13.0对各项资料进行统计、分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组随访9～24个月，平均12个月。所有患者均于9～15个月愈合，无钉棒系统松动及折断现象，所有患者骨折椎高度无明显丢失，无后凸畸形及神经功能损伤。胸腰椎爆裂骨折后路间接减压短节段椎弓根钉棒系统内固定术前、术后椎体高度及矢状径恢复情况见表1。伤椎前缘高度由术前55%恢复到术后94%;伤椎后缘高度由76%恢复到96%;椎管正中矢状径由术前41.2%恢复到 89%，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

胸腰椎骨折的治疗原则：①使脊髓神经有效减压;②恢复脊柱的稳定性;③恢复脊柱的解剖序列。胸腰椎骨折的主要治疗方法是手术，目的是解除神经压迫，恢复椎体的高度，重建脊柱稳定性，使患者能早期离床活动，减少脊髓神经继发性损伤、压疮、下肢静脉血栓、坠积性肺炎等并发症。而目前伴有椎管占位的胸腰椎骨折患者的减压治疗方法仍有争议。前路减压较为彻底，但技术要求高、创伤大、风险大、并发症多。而后路全椎板或半椎板减压，也可解除椎管容积占位，利于神经功能恢复，但是他破坏了脊柱后柱，影响了脊柱后柱结构的稳定性，将造成胸腰段的脊柱后凸畸形[2-3]。间接复位技术是利用伤椎上下椎间盘的牵拉及前后纵韧带的夹板作用复位骨折块。但单纯后纵韧带的紧张，并不能使椎管有效容积得到真正恢复，只能使骨折块轴向运动;只有在后纵韧带、纤维环及前纵韧带等结构的轴向撑开力作用下才能使位于椎管内的骨折块达到解剖或接近解剖复位，使椎管得到有效的减压[4]。另外，骨块复位还依赖于整个椎体轮廓复位后腾出的空位产生的回纳通道。因而，间接复位不但需要后纵韧带前推力，更需要椎体前、中柱其余结构在撑开力作用下所产生的整体整复。整体复位在间接复位中可能比后纵韧带更重要，间接复位实际上是整体复位基础上的一种效应[5]。因此，在胸腰椎爆裂骨折的治疗中，应选具有撑开能力的后路内固定器。间接复位的间接性限制了其复位力。因此，选择该术式应注意以下方面：①胸腰椎爆裂骨折无神经损伤者;②影像学资料显示后柱张力带结构无损伤，椎板无塌陷;③为避免原始骨痂形成或血肿机化阻碍骨折块复位需在l周以内手术;④术中C臂透视骨折块复位不佳，需更改术式，变间接减压为直接减压或前路手术。在术中，我们采用适当过伸撑开复位，C臂透视见椎管内骨折块复位，伤椎的椎体高度及椎间隙高度恢复。短节段椎弓根内固定系统对脊柱的三柱复合结构施加力和力矩，达到三维空间解剖复位，并且椎弓根系统的轴向撑开力利用张力带原理使后纵韧带伸展并带动椎体周围的软组织牵引复位骨折块，从而达到坚强的固定和满意的复位[6]。Turker等对小牛脊柱爆裂性骨折模型的研究发现，采用短节段椎弓根螺钉复位固定在矫正骨折椎体高度的同时，椎管内矢状径由67.6%恢复到 91.6%[7]。并且，樊伟林等研究发现突入椎管内的骨块在骨折愈合过程中存在不同程度的吸收现象，椎管得以塑形和重建[8]。本研究中87例后路间接复位治疗胸腰段爆裂骨折术后病椎的正中矢状径较术前有显著改善(P<0.05)，平均改善47%。这表明：间接减压在不破坏后柱张力结果的前提下能对椎管进行有效的减压。因此，对有骨折块突入椎管的胸腰椎骨折患者，后路间接减压联合短节段椎弓根内固定治疗效果可靠，无伴神经损伤的胸腰椎骨折患者应早期手术治疗，无需进行方式的减压。不仅避免对脊髓及神经的干扰，也减少患者的创伤。

4 参考文献

[1] Sasso RC,Renkens K,Hanson D,et al.Unstable thoracolumbar burst fractures:anterior-only versus short-segment posterior fixation[J].J Spinal Disord Tech,2006,19(4):242.

[2] 张快强,杨利学,谭龙旺.过伸复位结合间接减压内固定早期治疗胸腰椎骨折疗效分析[J].中国中医骨伤科杂志,2011,32(11):19. [3] 张 翼,张 迪,赵怀志,等.后路间接复位内固定早期治疗胸腰椎骨折115例疗效分析[J].中国矫形外科杂志,2010,20(9):1734.

[4] 于志和,张 雷.AF系统复位内固定治疗胸腰段脊柱骨折36例报告[J].颈腰痛杂志,2002,22(1):155.

[5] 谭 健,蔡玉强,曹广如.胸腰段爆裂骨折经后路间接减压的影像学观察[J].颈腰痛杂志,2008,22(1):110.

[6] 刘尚礼.重视胸腰段骨折治疗[J].中华创伤杂志,2006,21(1):5.

[7] Turker M,Tezeren G,Tukenmez M,et al.Indirect spinal canal decompression of vertebral burst fracture in calf model[J].Arch Orthop Trauma Surg,2005,125(5):336.

[8] 樊伟林.腰椎骨折AF内固定后椎体形态及椎间盘变化观察[J]. 中国骨与关节损伤杂志,2008,21(1):48.

[收稿日期：2014-02-15 编校：郑英善]