逆行带蒂胫前动脉筋膜瓣加植皮修复足背皮肤软组织缺损

　　作者：施卫标，马玉杰，江永良，陈剑楼，方国庆，王晨 作者单位：张家港广和中西医结合医院骨科，江苏 张家港 215633

　　【摘要】 应用逆行带蒂胫前动脉筋膜瓣移位修复足背皮肤软组织缺损13例，全部成活，术后随访6个月～2年，外形整齐，质地软，踝关节活动良好。

　　【关键词】 软组织缺损;筋膜瓣;植皮;足

　　临床资料

　　1 一般资料 本组13例，男性8例，女性5例;年龄18～65岁，平均34岁。致伤原因：道路交通伤8例，砸伤3例，机器绞伤2例。损伤部位：左侧足背软组织缺损9例，右侧4例;受伤至手术时间：急诊修复5例，5～10天修复8例;创面皮肤缺损面积：5cm×8cm～7cm×12cm。1例伸趾肌腱毁损缺如，3例合并伸趾肌腱断裂，4例伴跖骨骨折,3例伴足趾毁损缺如。

　　2 手术方法

　　2.1 筋膜瓣设计 切取范围，上界可至小腿中上1/3平面，下界至内外踝连线平面，外侧至腓骨前缘，内侧至内踝后缘与胫骨内髁的连线，以胫前动脉的体表投影作为筋膜瓣的轴心线。以两支供血支的起始处，即内外踝连线中点以上3cm及7cm处为胫前动脉筋膜的入点。

　　2.2 筋膜瓣切取 根据创面大小画取布样，筋膜瓣应较创面大约10%，沿胫前动脉的体表投影线纵行S形切开皮肤，直达皮下深筋膜层，在筋膜上将皮肤向两侧作锐性分离，显露筋膜层，依创面大小设计筋膜瓣，取长宽比例可达3～5：1，将筋膜瓣自肌膜层向外掀起，于胫前肌与趾长伸肌间隙解剖胫前动脉血管蒂，保留肌间隙筋膜约1～2cm于血管蒂周围，注意保留胫前动脉发出的皮支血管周围筋膜，切开筋膜瓣上下及后缘，于筋膜下分离至血管蒂折返处肌间隙。阻断胫前动静脉近端，观察筋膜瓣及足背远端血运良好后，切断并结扎胫前动静脉。

　　2.3 受区处理 受区创面彻底清创止血，如有骨折予骨折内固定，肌腱缺损或断裂予修复。将筋膜瓣经皮下隧道引至受区，与创缘皮下缝合，取大腿前内侧中厚皮片网状植皮，一期修复创面。供区皮肤直接缝合。短腿石膏托功能位固定。

　　3 结果 13例筋膜瓣全部成活，1例筋膜瓣远端2cm×3cm植皮未紧贴筋膜，液化坏死，经换药后愈合。术后经3～5个月随访，筋膜瓣无明显臃肿，色泽良好，有保护性感觉。未出现皮肤磨损及溃疡。

　　讨论

　　胫前动脉筋膜瓣的优点：近年在对小腿筋膜皮肤血供深入研究基础上，提出肌间隔(隙)筋膜穿血管的水平分支(横支)为营养血管蒂的筋膜瓣翻转180°修复同一平面的软组织缺损。(1)切取胫前动脉筋膜瓣，手术方法简单，组织量大，移位灵活，避免吻合血管，容易开展[1];(2)切取较大的筋膜组织瓣后，受区能直接缝合，仅留下切口疤痕，继发畸形少;(3)部分脂肪附着在筋膜上，不要去除掉，保证了脂肪组织内的血循稳定性，胫前动脉筋膜与足背动脉筋膜程度相似，符合生理解剖特点，效果稳定;(4)胫前动脉筋膜瓣上有丰富的血供，中厚皮适当加压容易成活，不易感染;(5)胫前动脉筋膜瓣，顺行逆行均可以转移，修复范围大，不需要吻合血管，风险小。

　　存在缺点：(1)胫前动脉筋膜瓣必须植皮修复创面;(2)手术方法简单，但胫前动脉筋膜上的穿支纤细，极易损伤，影响血流循环，造成筋膜瓣坏死，取胫前动脉筋膜瓣要求有娴熟的显微解剖技术，分清胫前动脉的分支;(3)胫前动脉筋膜瓣有时包绕拇长肌腱，解剖不注意易损伤筋膜的穿支，难于解剖时可以在踝下切断伸拇长肌腱，抽出近端，筋膜瓣转移后再吻合;(4)切取胫前动脉筋膜瓣时，必须牺牲1根胫前动脉，术前必须用超声波探测胫前、胫后动脉。如胫后动脉变异，切忌取胫前动脉筋膜瓣;(5)胫前动脉筋膜瓣逆行转移隧道容纳筋膜血管蒂张力不可大，隧道要求宽松，不可卡压血管蒂。

　　【参考文献】

　　[1]周琳，刘胜红，孙世胜，等.逆转踝前皮瓣修复拇指缺损[J].实用手外科杂志，2003，17(4)：239.