唇腭裂修复术中的护理问题分析及对策

作者：严进     【关键词】  唇腭裂；修复；护理   

    唇腭裂是口腔颌面部最常见的先天性畸形。影响患儿容貌及生理功能，为恢复正常的吸吮发育功能和上唇的正常形态，避免呼吸道反复感染造成咽鼓管炎而影响听力，防止语言发育迟缓而致心理障碍，需及早给予手术修复。随着医疗技术水平的不断提高，手术患儿的月龄日趋减小，但因患儿喂养困难，营养情况较差，个体抵抗力弱。因此，适当的术中护理更为重要。从2002年1月至2004年9月，我们护理了月龄不同的患儿118例，现将护理体会介绍如下：

    1临床资料

    本组患儿共118例，其中男81例，女37例，其中唇裂78例，腭裂40例，月龄10～２2月，体重8.5～10.5kg，手术时间1.0～2.0h。

    2护理对策

    2．1体位的摆放：患儿小，手术时间长，体位的摆放很重要。既要注意循环系统的功能，又要保证呼吸道通畅，还要充分地显露术野。因此，正确地摆放手术体位，对术野的显露及患儿术后的早期恢复都有着密切的关系。本组唇腭裂手术均需仰卧位并头后仰，肩下垫一软垫，头两侧用沙袋固定，下颌与胸骨成水平线，同时用约束带固定好患儿，确保患儿的安全。应密切注意呼吸系统的变化，确保气管插管不脱出，保持呼吸道通畅，并随时提醒麻醉医师在管理呼吸道的同时防止压迫患儿胸部。定时按摩受压部位，以保证局部的血液循环。

    2．2环境温度的保持：小儿体表面积较大，皮下脂肪较簿，血管丰富，易于散热，加上体温调节功能差，保温能力不足，体温易受外界环境的影响。当环境温度低，保温措施不够，加之术前禁食，热量摄入不足及麻醉期间每分钟通气量与体重之比之较高，术前皮肤消毒及身体暴露致热量的散发等，都可使体温下降，不仅可以引起上呼吸道感染、流涕、使术后伤口糜烂、破溃甚至裂开，同时还可以并发其他疾病。因此术中保持室内适当的温度是非常重要的。由于手术医生需要的室内温度与患儿所需要的温度相差较大，手术间难以调节两种温度。为保证患儿适宜的温度，我们使用变温毯放于患儿的手术床上，毯内有循环水流导管连接至变温水箱内，毯温设置在38℃～40℃，身上盖变温气毯，气毯温度设置在38℃～42℃，变温毯一直用至手术结束，维持患儿体温在36℃～37℃之间。

    2．3静脉的选择：患儿静脉较细且短，因喂养困难，营养情况较差，术前6h禁食、禁水，因而均有不同程度的脱水现象。血管充盈程度不理想，又因手术部位受限，不宜在头部及上肢静脉穿刺。我们多采用下肢大隐静脉，用小儿套管针进行穿刺并接上三通和延长管，既保证了术中给药方便，又不影响手术操作。

    2．4静脉输液通道的观察：由于患儿身体较短小，而手术部位决定麻醉医生只能处在患儿的下肢方向管理呼吸道，麻醉导管以及心电监护仪等各种导线也只能从患儿身体下方经过，以及手术铺单等均可影响静脉穿刺部位的观察。因此，为观察方便，我们利用自制的支架支起无菌敷料及从患儿身上经过的各种导线、管道，避免身体受压，暴露静脉穿刺点，术中可随时观察静脉穿刺部位情况。这样既不影响手术铺单，又不影响麻醉医师管理呼吸道，还保证了静脉的畅通。

    2．5严格控制输液量：患儿对手术的耐受力低，抗感染能力差，循环和呼吸易受麻醉和手术创伤的干扰，尤其是婴儿期腭裂手术出血相对较多，对失血代偿能力差，应及时给予补液输血，但输血输液量过多容易引起心衰及肺水肿，过少易引起脱水和休克。因此，术中严格控制输血、输液量对手术成功至关重要。输血宜采取等量或略超量的原则。输液量和输液速度根据患儿术前禁食时间和术中失血量计算。低血糖危害脑细胞，使患儿术后不易苏醒，输入液体中应加入适量的糖。

    2．6防止皮肤损伤的方法：婴儿皮肤角质层较薄，易擦伤糜烂而导致细菌感染。手术中的消毒液及冲洗水可引起皮肤受损，电灼器使用不当可引起皮肤烧伤，手术器械可误伤面部皮肤。因此，皮肤护理十分重要。本组患儿均使用0.5％的洗必泰棉球清洗口腔，消毒面部皮肤。双眼涂金霉素眼膏并用无菌纱布覆盖，防止消毒液溅入眼内引起角膜、巩膜损伤。腭裂手术均需使用电灼器止血。使用单极电凝时，电流回路通过电极，电极板可发热，如电极板接触皮肤面积大，电流分散不会引起烧伤，而患儿肢体小，电极板接触面积小，易引起灼伤。因此，建议手术医生使用双极电凝止血，电流局限在电极间的组织上，电流通过两镊子头部（电极）上传递，故无需电极板，不会对皮肤产生损伤。另外手术护士要及时收回手术器械，尽量做到用完一件收回一件，避免使用过的手术器械留置在患儿面部附近，以防止误伤面部皮肤。

    2．7术后处置应注意的问题：患儿面部皮肤娇嫩，唇裂患儿在封闭伤口时不宜使用胶布粘贴，应使用透气性能较好且对皮肤损伤小的纸质粘膏。术后应使用和气管导管管径相匹配的硅胶吸痰管抽吸气道分泌物，拔管前应充分吸除口腔内分泌物和积血，拔管后为保持呼吸道通畅，仍需用软吸痰管抽吸口腔内的积血和分泌物，尽量避免损伤创面。患儿烦躁、啼哭，可能由于缺氧，应及时予以纠正。

    3小结

    配合唇腭裂患儿手术，必须了解婴儿的发育特征，预见术中可能出现的各种问题，做到准备充分，考虑全面，配合准确。几年来，我们采取上述措施，护理了118例患儿均取得了满意效果，既较好地恢复了患儿的生理功能，达到了美容的效果，又帮助患儿安全渡过了手术这一难关，为患儿日后的生活学习以及成年后的工作带来了巨大的变化。