糖尿病肢体坏疽82例截肢手术分析

　　作者：官利民　曹晓明　方静　牟行容　曹寿元　　作者单位： 434000 湖北荆州，荆州市第一人民医院整形外科

　　【摘要】 目的 肢体坏疽是糖尿病严重的并发症之一，必须采用截肢手术治疗。但糖尿病由于存在感染难以控制、切口愈合差、术后面临二次手术截肢。本文将总结糖尿病肢体坏疽截肢手术经验。方法 2002年3月～2004年3月共施行82例糖尿病肢体坏疽截肢手术。回顾分析这些患者的临床资料，总结截肢平面的选择。结果 前期二次截肢手术为40%，后期下降为2.8%。结论 手术前要正确的判断能够保证伤口愈合的最低截肢水平是非常重要的。对没有生机的肢体组织应果断截除。术中如发现截肢平面组织出血少，没有生机，应及时在更高位处选择组织条件良好、皮肤能达到满意愈合的部位，重新设计切口。

　　【关键词】 糖尿病;并发症;肢体坏疽;截肢手术

　　肢体坏疽是糖尿病严重的并发症之一，通常采用截肢手术治疗，严重时还会危及生命。我院2002～2004年手术治疗82例糖尿病并肢体坏疽的病人，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组病例82例，男57例，女15例。年龄最大者81岁，最小者45岁，病史平均5.5年。入院时血糖>15mmol/L，WBC>12.0×109/L;2例行DSA检查示膝以下大血管不显影，股动脉下端不显影，仅有部分股动脉分支显影。10例行多普勒超声检查示下肢大血管狭窄，血管腔狭窄低于正常人的75%以上，血流量少于正常人的70%以上。坏疽部位：单侧80例，双侧2例;下肢79例，上肢3例。坏疽平面：足趾16例，足掌及踝关节20例，小腿35例，超膝关节和大腿中下段8例，手掌部3例。所有病例坏疽部位均黑变。指趾部位呈干性坏死状。手掌及足以上部位均有局部破溃伴大量恶臭脓性液溢出。

　　1.2 治疗 所有病人入院后均行降血糖，抗感染及相应对症治疗。

　　按照截肢手术的原则和患者的意愿早期手术，均超一个关节或在坏疽平面以上10cm以上处截肢，以尽量保留患肢长度。足趾坏疽行掌趾关节离断。足掌坏疽截肢平面在小腿中下1/3处超踝关节者选择截肢平面在小腿中上1/3处。此10例中，6例切口一期愈合，另外4例切口再次感染。1周后再次出现坏疽，行二次高位截肢。以后72例，均采用超两个关节后尽量远离病灶。在肌肉丰富部位行高位截肢术，即足趾前掌坏疽者截肢平面在小腿中上1/3处，小腿坏疽者或超膝关节者截肢平面在大腿中上1/3处或行髋关节离断。72例病人中行小腿中上1/3截肢12例，大腿中下1/3截肢32例，大腿中上1/3者24例，髋关节离断1例，掌指关节离断3例。

　　1.3 结果 82例病人中，前10例切口一期愈合者6例，二次手术4例，后期72例切口一期愈合者69例，切口再次感染3例。其中1例换药痊愈，2例行二次截肢手术治愈，2例术后1周死亡。

　　2 讨论

　　糖尿病是中老年人的常见多发病。我国现有糖尿病患者4000万。2002年我国政府报道，目前每年新增糖尿病患者200万。而糖尿病足(由于糖尿病性的血管病变使足的血运障碍、糖尿病性周围神经病变，使足的神经营养和感觉障碍，最终导致足溃疡、感染、坏死)，在糖尿病患者中的发病率占5%。糖尿病性截肢根据美国从1988～1992年统计数字表明，在美国每年约有130000下肢截肢患者。其中伴有糖尿病者占51%[1]。每年新的截肢发生率在增加，主要原因是人的平均寿命明显提高。老年人群患糖尿病的比例在增大。糖尿病合并肢端坏疽是一种慢性、进行性肢端缺血、手足麻木、溃烂的临床表现。主要原因是大小微血管病变、周围神经病变及机械损伤合并感染所致。

　　空军总医院病理科对3例糖尿病足极重度坏疽截肢标本做了局部解剖，发现股动脉下段、胫前后动脉及足背动脉血管壁胶原纤维和弹力纤维明显增生，管壁增厚，粥样硬化，斑块阻塞股动脉下段血管腔约80%。这也与笔者术中所见相同。胫前后动脉及足背动脉完全阻塞。说明大血管病变发生较早，进展较快，病变较重，是导致糖尿病下肢足坏疽的重要原因[2]，这与DSA检查结果相吻合。糖尿病下肢大血管病变部位最严重的是膝以下血管，胫动脉和腓动脉及其分支。故下肢79例中，有67例在大腿部位截肢，占下肢截肢手术的84.8%。

　　由于糖尿病极易发生感染，且对抗生素不敏感，因此糖尿病并发肌体坏疽的手术治疗有其特殊性，虽然手术仍是截肢术，但截肢的部位采用常规平面是不合适的。常规截肢是以尽量保留肢体长度为原则，使其功能得到最大限度地发挥。一般选择超一个关节或坏死平面上5～8cm，能做膝关节离断就不要做大腿下段截肢，小腿以中下1/3水平为佳，这样有利于患者日后假肢的装配[3]。但糖尿病由于存在感染难以控制、切口愈合差，术后面临二次截肢，有时病情加重，则危及生命。因此，截肢平面选择应确定肢体血运情况。手术前要正确的判断能够保证伤口愈合的最低截肢水平是非常重要的。DSA及多普勒超声检查会提供一些帮助。对没有生机的肢体组织应果断截除，对不易判断的也应一并截除。截肢平面的选择在血运良好的正常肢体，术中如发现截肢平面组织出血少，没有生机，应及时在更高位处选择组织条件良好、皮肤能达到满意愈合的部位，重新设计切口，进行截肢。这样可尽量避免二次截肢[4]。关于糖尿病肢体坏疽的预防，应经常检查足部情况，一旦发现任何破溃或怀疑皮肤颜色的改变应及时就诊。有报道，在糖尿病患者每次就诊时脱下鞋做检查，可使截肢率下降一半。所以，无论是医生还是糖尿病患者，都应重视足部的检查，做到早预防、早治疗。

　　【参考文献】

　　1 邱贵兴，戴戎.骨科手术学,第3版.北京:人民卫生出版社,2005,10.

　　2 田华宁.糖尿病并发肢体坏疽手术治疗76例临床分析.湖北民族学院报医学版,2002,19(3):26.

　　3 朱禧星.现代糖尿病学.上海:上海医科大学出版社,2000,5.

　　4 李仕明.糖尿病足与相关并发症的诊治(CIP).北京:人民卫生出版社,2002,7.