保留浅筋膜的切痂植皮术修复手部深度烧伤

　　作者：杨顺江 张元海 刘利平 蒋瑞明 喻三宝 作者单位：324004 浙江省衢化医院烧伤整形科

　　关键字：保留浅筋膜的切痂植皮术修复手部深度烧伤

　　手烧伤多以手背部严重，对于手背深度烧伤多应用切削痂移植自体皮修复[1]，但手部软组织少，结构精细复杂，对术者切削痂技术要求较高，而且术中操作费时。本院2001年5月至2005年8月，对68例共105只手背深Ⅱ度及Ⅲ度烧伤创面，于烧伤早期采用保留浅筋膜紧贴真皮下切痂移植自体皮修复，操作简单、省时，且疗效比较满意。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组68例共105只手，其中男49例，女19例，年龄8～64岁，平均(34.84±13.86)岁。烧伤总面积(1%～96% TBSA，平均(40.60±31.97%)TBSA，其中Ⅲ度烧伤面1%～75% TBSA，平均(19.58±24.24)% TBSA;伴吸入性损伤20例(重度5例，中度9例，轻度6例)。致伤原因：火焰烧伤45例，热液烫伤5例，热水泥烧伤7例，化学烧伤6例，热压伤2例。均为深Ⅱ度较深或Ⅲ度烧伤。

　　1.2 手术方法

　　Ⅲ度烧伤、深Ⅱ度较深或混合度烧伤，在清创面时常规行焦痂切开减张(一般切开全层皮肤)，伤后2～5d行手背部真皮下切痂。手术刀与基底创面呈30°～45°紧贴真皮切除手背烧伤坏死组织，保留肉眼可见的未栓塞的手背静脉和手背浅筋膜，指背切痂范围则视病人切痂面积及全身情况而定，但至少应超过掌指关节1.5cm。松止血带后，双极电凝止血，修剪残留坏死组织，移植大张中厚自体皮或先覆盖异体皮延期移植自体皮。术后3～5d首次换药，8～10d拆线，随即开始功能锻炼。

　　2 结果

　　本组105只手背移植自体皮(98只手背即刻植自体皮，7只延期植自体皮)，除1只热压伤手背移植自体皮大部分坏死和3只手背2cm×2cm以下局限性坏死经换药治愈外,其余101只手背移植皮肤全部成活良好。按疗效评判标准[2],优74只,良19只,差12只，优良率88.5%。差的12只手中，外观差5只，功能差3只，外观及功能均差4只。

　　3 讨论

　　手部烧伤一般以手背较多、较重，这与手部烧伤时常呈持物、握拳、捂面等姿势以及手背皮肤较薄有关。手背指背皮下软组织少，只有一薄层疏松的结缔组织即筋膜层将皮肤与下面的伸肌腱、关节囊、关节韧带隔开，所以手背皮肤深度烧伤后易继发损伤深层组织，特别是掌指关节和近端指间关节处的伸肌腱与关节囊功能易于破坏，如不早期修复创面，可因感染而使创面加深，创面感染后炎性细胞侵润，肌成纤维细胞和成纤维细胞迅速增多，肉芽组织增生，即使通过植皮，也将发生瘢痕增生挛缩、畸形、及明显的功能障碍。所以强调尽快消灭创面是处理手部烧伤最基本的原则，也是最大限度的保存手功能的根本措施。传统的治疗方法是切削痂并行自体皮移植。但因手部软组织少、结构复杂，手术稍有不慎，关节、肌腱就易暴露，出血较多，止血困难、缝合费时，因此，在救治大面积深度烧伤首次切痂时，为尽可能减少手术、麻醉对病人不利影响，一般不同时行手部切削痂，致使手部深度烧伤修复的最佳时期错过，致残率高，严重影响患者的生活质量。对手部深度烧伤如何进行恰当修复，一直是烧伤外科的课题[3]。作者发现，多数手背部Ⅲ度烧伤创面，其损伤层次仅累及真皮全层，真皮下浅筋膜层组织虽然水肿，但多无明显变性坏死，故浅筋膜层没有被切除的必要。紧贴真皮层下切除坏死组织时，手术刀在真皮与充满水肿液的浅筋膜之间切割分离，出血很少，止血方便，手术层次容易掌握，手术时间大可缩短(包括植皮缝合大约30～60min内可完成)，因此即使大面积烧伤切痂的同时行手部保留浅筋膜的切痂植皮术，也不至于因此而明显干扰病人生理状况。由于手背浅筋膜保存比较完整、分布在浅筋膜内的手背浅静脉自然也就不被损伤。同样伸肌腱、掌指关节、指间关节表面也因留有足够厚度的组织而受保护。紧贴真皮下切痂，创面保留了部分真皮下血管网，还存在完整的浅静脉系统及伴有的多支细小动脉，血运丰富，移植中厚或厚中厚自体皮成活率高。供皮区紧缺时，手背真皮下切痂创面可先以异体皮覆盖，以后视供皮区情况，分次揭除手背的异体皮，更换上自体皮片。如仅有头部可供皮，也可揭除异体皮后密植头皮片。但头皮韧性不够，弹性差，术后手的外形及功能均受到一定的影响。本组4例特大面积烧伤于伤后22～29d，从臀部、背部等皮肤较厚部位深Ⅱ度创面愈合处切取中厚自体皮，更换手背异体皮，取得了比移植头皮更好的疗效。

　　综上所述，本方法与传统的切削痂移植自体皮等方法相比，具有：(1)手术层次分明，操作简单，术中出血少，止血方便，手术时间短，生理干扰少，能和大面积烧伤早期切痂可同时进行;(2)手术刀紧贴真皮下切割分离，保存了正常的浅筋层，有效地避免了传统切削痂术中掌指关节处伸肌腱易裸露的风险，移植皮片成活后滑动性大，手背外形丰满;(3)保留了比较完整的手背浅静脉及部分真皮下血管网，血运丰富，移植中厚或厚中厚自体皮转色快、成活好，外观及质地满意，手功能开始锻炼早，恢复良好。

　　【参考文献】

　　1 孙永华.我国手烧伤治疗五十年进展. 中华烧伤杂志,2000，16：325～326.

　　2 杨兴华,黄晓元,雷少榕，等.保留变性真皮并移植大张自体皮修复手部深度烧伤的远期疗效观察.中华烧伤杂志,2005，21：27～28.

　　3 孙永华，孙迎放，主编.现代烧伤治疗与手术图谱.北京：人民军医出版社，2003.93～94.