经桡动脉局部溶栓治疗组织移植术后动脉危象（附106例报告）

　　作者：任玉猛 石国君 张洪相 王红玉 李晓明 李国梁 李运美 侯秀秀 韩广普 许俊岭 孙如泉 作者单位：河北省沧州市中西医结合医院骨六科，河北 沧州 061001

　　【摘要】 目的：进一步探讨经桡动脉局部溶栓在组织移植术后动脉危象中的治疗效果。方法：对930例断指再植和足趾再造手指术后出现动脉危象的106例患指，经桡动脉进行动脉内溶栓治疗。结果：106例动脉危象患指经动脉内溶栓治疗成功91例，失败15例。结论：动脉内溶栓是移植组织动脉危象的一种较好的治疗方法。早期预置溶栓装置并预防性用药能够减少危象发生率，提高移植成功率。

　　【关键词】 组织移植;动脉危象;动脉内溶栓

　　目前我国断肢(指)再植与组织移植依然存在5%～10%的失败率。动脉危象所致的移植失败是其主要原因之一。对于动脉栓塞的治疗除了取栓或切除栓塞段重新吻合或静脉移植外还有较多的保守方法。术中合理的方案、精细的操作，对于大多数手术医师不难做到，术中、后的预防及保守处理成为解决动脉危象的重要环节。作者在20043～200611月对106例组织移植术后发生动脉危象的患指采用经桡动脉穿刺进行动脉内溶栓治疗动脉危象获得成功。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料本组106例，男72例，女34例;年龄18～48岁，平均29岁。游离第二足趾再造手指39例，其中拇指21例，食指18例;断指再植67例，其中拇指28例，食指20例，中指12例,环指5例,小指2例。

　　1.2 诊治方法

　　1.2.1 对再植条件欠佳、质量稍差，术中明确出现动脉危象征象，保守治疗1～2h均未显效的57例患指，经取栓或切除痉挛段动脉取前臂静脉移植后，术中在距腕关节约10cm处，使用20G静脉留置针穿刺桡动脉，并将塑料套管推入桡动脉约5cm，针尾喷射出血后使用三通开关封管。伤口缝合1针并将留置针固定。完成后在C形臂X光机下手工推注造影剂进行造影观察，造影剂使用300mg I/mL欧乃派克，每次用量为10mL。本组经左桡动脉穿刺33例，右桡动脉穿刺24例。明确血管通畅，无痉挛及吻合口造影剂外渗的保留溶栓装置、包扎患手、保温下送病房。并预防性给以溶栓、防血管痉挛药物。

　　1.2.2 对术中再植条件较好、再植质量较高而术后才出现动脉危象经常规保守无效的49例患指，于病房实施上述处理。本组经左桡动脉穿刺25例，右桡动脉穿刺24例。并进行如上造影、治疗。配合皮下注射低分子肝素进行抗凝治疗。

　　1.2.3 根据造影结果在桡动脉内进行溶栓治疗，使用输液泵持续加压输入尿激酶20～50万单位，1次/d。在溶栓过程中定时进行造影检查，观察血栓的溶解情况，并以此确定尿激酶的剂量和溶栓的疗程。本组采用首次大剂量50万单位尿激酶冲击溶栓，之后每天20万单位维持量，用药2～5d，平均3d。对于合并动脉痉挛的病例，经桡动脉注入罂粟碱或利多卡因10mg。在溶栓过程中定期监测凝血功能。

　　2 结果

　　对于无持续造影剂外渗加重，无持续性动脉痉挛难以缓解的91例患指经过上述治疗均获成功，15例顽固性动脉危象的保指失败。其中，术中置放溶栓装置并进行预防性给药的未于全身用药57例患指成活50例;49例术后出现动脉危象再置放溶栓装置并进行预防性给药的给于全身用药，成活41例。经严密观察预防本组均未发生溶栓治疗所致的并发症。

　　3 讨论

　　蔡锦方等首先使用尿激酶治疗断肢再植术后血管危象获得成功，朱宝林等应用尿激酶治疗急性动脉栓塞获得成功[1]。为尿激酶溶栓治疗在显微外科血管危象中作了有益的尝试。尿激酶能直接激活血浆纤溶酶原转变为纤溶酶，而达到溶栓作用的[2，3]。常常需要较大剂量的尿激酶才能达到溶栓目的，随着药物剂量的加大而出血并发症的危险也随即增加，此为静脉给药的不足之处。而经动脉内灌注尿激酶进行溶栓治疗动脉危象可以使高浓度的药物直接到达血栓部位，并能与血栓充分接触而达到较高的疗效。Yajima认为局部动脉内灌注溶栓药物,可以使吻合口长期保持通畅。同时动脉给药使药物剂量相对减少，出血并发症也相对较少。在溶栓过程中，还可随时进行造影观察血栓溶解情况，并根据溶栓结果调整药物剂量[2]。采用动脉内溶栓治疗与静脉相比有较大的优越性，本组106例均未出现明显并发症。溶栓时我们首次剂量采用冲击溶栓，即50万单位经微量泵持续滴入，随后20万单位/d持续滴入，一般维持3d。动脉血栓溶解后，其暴露的血管表面很容易再次形成血栓，因此应配合抗血小板和抗凝血药[2]。对于动脉痉挛的病人，我们在解除致病因素的同时在动脉内使用罂粟碱10mg，均能有效解除。本组患者术中预置溶栓装置并进行预防性给药的未于全身用药，11例出现复发，再次手术处理后7例未可缓解，57例患指成活50例;49例术后出现动脉危象再置放溶栓装置并进行预防性给药的同时给予了全身用药，13例出现复发，再次手术处理后8例未可缓解，49例患指成活41例。综上所述，作者认为经桡动脉局部溶栓治疗组织移植术后动脉危象是一种疗效可靠、副作用少、安全可行的方法。积极地术中预置溶栓装置并进行预防性治疗是可取的措施。

　　【参考文献】

　　1 朱宝林.术中应用尿激酶溶栓治疗急性动脉栓塞及术后处理[J].中国矫形外科杂志,2003，11(19)：14311432

　　2 李家增.溶血栓药的作用机制[J].中华医学杂志,2004,84(8):964965

　　3 陶宏炜,郭恩覃.尿激酶原选择性溶解血栓的试验研究[J].中华整形外科杂志,2000,16(2):9698