中、小面积深度烧伤符合功能与美学要求的皮肤移植术

　　作者：朱雄翔, 胡大海, 韩军涛, 郑朝, 陶克, 王洪涛, 陈璧 作者单位：第四军医大学西京医院全军烧伤中心，陕西 西安 710033

　　【摘要】 目的：探讨非面颈部中、小面积深度烧伤更加符合人体皮肤功能与美学要求的皮肤移植技术. 方法：受皮区创面采用浅切痂、削痂法，尽可能多保留创面正常皮下组织，严密止血. 以低浓度肾上腺素生理盐水皮下注射肿胀供皮区，鼓式取皮机、电动切皮机或滚轴取皮刀切取厚0.2～0.6 mm大张中厚断层皮;游离皮片长轴垂直于受区纵轴不开洞移植. 皮片与创缘、皮片与皮片30丝线严密缝合，妥善包扎、制动. 结果：接受改进的皮肤移植术的患者共592例，受区面积为1%～30%[平均(11.2±2.7)%]TBSA. 全部病例移植皮片成活率>95%，移植皮片100%成活者91.9%(544/592)，随访1 a以上评价，受区皮肤组织丰满，质地柔软、光滑，无明显增生性瘢痕，肢体关节活动自如，轻度色素沉着，供皮区表面较正常皮肤略粗糙，色素沉着不明显. 结论：加强创面处理，改进和熟练掌握取皮技术，选择合适供区，中、小面积深度烧伤采用大张中厚和薄中厚断层皮不开洞移植，供皮区和修复部位均获得较理想的功能与美容效果.

　　【关键词】 烧伤，皮肤移植，功能，美学

　　0引言

　　皮肤不仅是具有复杂功能的器官，同时也是最引人注目的审美器官，是反映人体美感的第一观察对象. 我们在颜面部美容皮肤移植和非颜面部大张筛状皮移植经验的基础上，对非颜面部中小面积深度烧伤皮肤移植技术进行了探索和改进，充分照顾皮肤移植的受区和供区的愈合质量，使中、小面积深度烧伤的整体愈合质量更加符合人体皮肤功能与美学要求.

　　1材料和方法

　　1.1材料

　　1998/2005接受改进的皮肤移植术病例592(男 378，女 214)例，年龄2～57(平均32.6±9.1)岁，12岁以下儿童15.7%. 烧伤面积1%～38%TBSA，深度(深Ⅱ°,Ⅲ°)烧伤面积1%～31%. 致伤原因：热液烫伤45%,火焰烧伤47%,化学烧伤8%.

　　1.2方法

　　1.2.1创面处理

　　在生命体征稳定的情况下，尽可能早地采用浅切痂或削痂法清除创面坏死组织. 深Ⅱ°创面可保留薄层真皮深层组织，采用削痂法时，创面需用手术刀将创缘切割整齐，便于与游离皮片精细缝合. 创基彻底止血，充分冲洗，以备受皮.

　　1.2.2中厚断层皮片取皮术

　　中厚断层皮肤供区选择依次为背部、侧胸、腹部、大腿前外侧、大腿后内侧、小腿. 受区创面<10%TBSA，采用鼓式取皮机取皮;创面>10%TBSA采用鼓式取皮机结合滚轴取皮刀或电动切皮机切取薄中厚皮. 无论应用何种取皮器械，供皮区均注射10-3 g/L肾上腺素盐水. 滚轴刀取皮时，手术者与助手应将供皮区进行充分牵张，于成人背部可切取宽达15 cm，面积达600～800 cm2的整张薄中厚皮片，鼓式取皮机采用连续取皮技术也可切取面积达400 cm2的大张中厚皮.

　　1.2.3供皮区覆盖

　　在体表皮肤较薄的部位如下腹部、大腿内侧，发现供皮区创面有细小颗粒脂肪外露，应另取刃厚头皮覆盖创基. 以多层凡士林纱布覆盖供区创面，厚棉垫加压包扎，7～10 d去除外敷料，保留内层凡士林纱布，直至创面痊愈后自行脱落.

　　1.2.4皮片移植

　　所有皮片不开洞，皮片的长轴垂直于受区部位纵轴平铺，皮片与创缘3/0丝线毯边缝合固定，皮片与皮片之间连续缝合. 如果滚轴取皮刀切取的皮片边缘形成小锯齿状，应略做修剪以利皮片与皮片对接严密整齐，力争皮片移植后不裸露任何创面. 特殊部位如腋部、颈部、臀部、会阴部应以粗丝线打包固定敷料，然后加压包扎;四肢植皮可单纯加压包扎. 受皮肢体常规石膏托制动，1 wk首次更换敷料. 如果首次更换敷料时发现有皮片移位或皮片成活不良，应立即补充植皮.

　　2结果

　　2.1皮肤移植

　　采用改进的皮片移植术受区面积1%～30% TBSA，平均(11.2±2.7)%TBSA，受区部位：手背427例次，上肢284例次，下肢171例次，前躯84例次，会阴29例次，臀部、肛周26例次，全部病例皮片成活率均>95%，移植皮肤100%成活为91.9%(544/592). 影响皮片成活的原因分别为血肿4.4%(26/592)，皮片移位1.7%(10/592)，创基循环不良1.5%(9/592)，其他0.5%(3/592). 供皮区2 wk左右完全愈合，一般不需要更换敷料，供皮区部分不愈合需要补充植皮者占3.2%(19/592).

　　2.2随访评价

　　在592例患者中，随访3 mo者87.5%(518/592)，随访6 mo为41%(243/592)，随访1 a以上者19.1%(113/592),随访6 mo~8 a. 随访6 mo时，植皮区皮肤平整、光滑、富有弹性，轻度色素沉着. 部分病例皮片拼接线出现线性增生性瘢痕. 肢体各关节活动正常. 供皮区轻度充血及色素沉着，增生性瘢痕发生率为5.3%(13/243). 随访1 a时评价，植皮区皮肤组织丰满，皮肤质地柔软、光滑，皮片缝接线增生性瘢痕逐渐消退，仍有轻度色素沉着，肢体关节活动更加自如. 供皮区色素沉着减轻，皮肤质地较正常皮肤略粗糙，增生性瘢痕发生率10.6%(12/113). 皮肤移植受区和供区均获得良好的功能和外形. 随访病例中接受1次整形手术者142例，其中指蹼开大107例，腋部挛缩松解植皮术4例，Z型术28例，供皮区瘢痕切除植皮3例. 接受2次整形术者22例，其中腘窝松解植皮术8例，足背松解植皮5例，手掌松解植皮5例，肘关节松解植皮4例.

　　2.3典型病例男，33岁，于20040722火焰烧伤30%TBSA，其中上肢及肩周约10%TBSA为深Ⅱ°,Ⅲ°，伤后4 d入院. 于伤后第8日行手术治疗，术中在止血带下削除全部坏死焦痂，仔细止血并彻底冲洗后于背部以鼓式取皮机取中厚皮8.5鼓1700 cm2，行大张皮完整移植，术后第l0日首次更换敷料，皮片l00%成活. 随访1 a，患者左上肢功能及外形均保持良好,腋前壁形成蹼状瘢痕，一年后行腋前壁“Z”成形术. 背部供皮区无瘢痕增生(图1~3).

　　3讨论

　　随着烧伤早期液体复苏、早期切痂与伤口封闭、烧伤感染控制、早期肠内营养等烧伤早期救治技术的进步，绝大多数烧伤患者能平稳渡过危险期，得以保存生命[1]. 特别是中小面积烧伤，救治患者生命已不再是临床工作面临的最主要矛盾[2]. 加快创面修复速度，提高创面修复质量，是治疗中小面积深度烧伤的关键问题.

　　根据1980～1992我国多中心64320例烧伤资料分析，烧伤面积小于50%TBSA者占93%，其中30%TBA以下烧伤达80%[3]. 由此可以认定，绝大多数烧伤患者深度创面修复，并不存在皮源问题. 笔者单位自1980年代初期开始对烧伤面积50%～70%TBSAⅢ度面积20%～55%TBSA的患者采用分次切痂大片自体皮移植，植皮成活率为95%～100%，患者受伤部位畸形发生率由小皮片移植时的95.2%迅速下降至21.9%，大大提高了烧伤患者愈后的生存质量[3-4]，但这阶段的大皮片移植，除面、颈部采用整张不开洞中厚皮移植外，在其他部位大多采用筛状皮移植，以避免皮片下血肿，提高皮肤移植的成活率. 由于在大皮片上开有较多小引流洞，创面愈合后会遗留许多点状瘢痕，虽然不影响功能，但外形仍然存在较大缺陷.

　　皮肤移植方法与皮肤存活质量是影响移植皮肤功能与美学效果的主要因素[5]. 我们采用大张中厚或薄中厚皮不开洞移植，皮缘与创缘，皮缘与皮缘对合严密，细丝线仔细缝合. 皮片与皮片的拼接线与躯干纵轴垂直，并尽可能隐蔽，皮片拼接线遗留瘢痕或挛缩对关节功能影响最小，也避免了筛状皮移植遗留的大量点状瘢痕. 临床医学各专科医师在治疗各自相关疾病，使患者恢复身体健康的同时，也都在力求对人体外观形态的最小损伤和最小破坏，最大限度地维护人体正常肌肤的完整[6]. 符合功能与美学要求的皮肤移植术，必须充分照顾皮肤供区的功能和外形. 中厚断层皮供区容易出现皮肤色素沉着，增生性瘢痕，甚至供区不愈合[7]. 避免供区并发症最重要的因素是控制断层皮片的厚度. 切取皮片的厚度除了与手术医生的经验密切相关外，我们采用含低浓度的肾上腺素盐水皮下注射，使供区充分肿胀，皮片切取时，供区创面不出血或很少渗血，利于术者观察创面残留真皮情况，可及时调整取皮刀刻度，控制皮片厚度. 如果发现供区创面有细小脂肪颗粒外露，残留真皮组织过少，创面愈合后可能形成增生性瘢痕者，则应另取刃厚皮覆盖供皮区创面.

　　人体不同部位皮肤真皮厚度，皮肤附件的密度和深度是有较大差异. 人背部皮肤真皮较厚，部分皮肤附件可深入到皮下组织中，作为供区切取断层中厚皮，较其它部位不容易遗留增生性瘢痕;但通常背部供皮时需术中变换体位，手术操作较繁琐，在皮源不太困难的情况下经常不为临床医生所首选. 我们的体会是： 背部即可以提供面积较大、 质地优良的中厚皮片; 供区愈合后又很少遗留并发症， 且相对隐蔽， 对外形影响小， 应该作为较大面积皮肤移植的首选供区.

　　【参考文献】

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　　[4]陈璧, 贾赤宇, 苏映军, 等. 用大张自体皮移植治疗大面积Ⅲ°烧伤提高患者生活质量[J]. 第四军医大学学报, 1999,20(5):420-422.

　　[5]陈璧, 贾赤宇, 苏映军, 等. 大面积Ⅲ°烧伤早期大张自体皮移植与畸形的预防[J]. 中国康复医学杂志, 2002, 17(3): 135-137.

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