早期切痂异体皮覆盖防治大面积深度烧伤脓毒症9例

　　作者：杨卫玺，赵步祥，张大伟 作者单位：江苏省淮安市第一人民医院整形烧伤外科，淮安223300

　　【摘要】 目的：探讨早期切痂异体皮覆盖对防治大面积深度烧伤脓毒症的作用。方法：对大面积深度烧伤9例在早期(伤后2~3 d)行切痂异体皮覆盖(A组);随机选择同期条件相似的大面积烧伤9例作对照组, 在伤后5~7 d开始行分期切痂异体皮覆盖(B组);记录两组患者体温、心率、观察精神及消化系统等变化,血细菌培养情况。结果：A组患者术后体温、心率等方面恢复快于B组; A 组脓毒症率(11.1% )低于B 组(55.6%)。结论：早期切痂异体皮覆盖能降低大面积烧伤脓毒症的发生率。

　　【关键词】 深度烧伤，早期切痂异体皮覆盖，脓毒血症

　　创面大量坏死组织的持续存在是烧伤脓毒血症发生的根本原因。因此，正确的创面处理, 及早清除坏死组织, 封闭创面是减轻全身炎症反应综合征、防治烧伤脓毒症、预防多器官功能衰竭发生的关键措施。我们对2005年6月~2006年8月收治的工厂粉尘爆炸伤及同期其他患者共9例大面积烧伤患者伤后2~3 d实行早期切痂异体皮覆盖术, 取得较好效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 大面积深度烧伤早期切痂异体皮覆盖术患者9例(A 组) ,男7例， 女2例;年龄15~56 岁，平均33.6±8.3岁。入院时间为伤后1~7小时;其中爆炸火焰烧伤5例，热水烫伤4例，总烧伤面积TBSA 74%，平均(68.3±10.2)%，其中Ⅲ度烧伤面积平均为(30.9±6.5)%。随机选择同期住院条件相似的9例大面积烧伤患者作对照组(B 组) , 其中男6例, 女3例; 年龄16~54岁,平均32.9±6.7岁;总烧伤面积TBSA(65.2±9.7)%，其中Ⅲ度烧伤面积平均为(29.6±7.6)%。两组吸入性损伤各1例。两组患者伤前身体健康, 入院前、后经液体复苏治疗均无休克出现,在年龄、性别、烧伤总面积和Ⅲ度烧伤面积差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 方法

　　1.2.1 治疗方法 A组患者伤后2~3d首次切痂异体皮覆盖, 首次切、削痂面积为(34.2±6.2)%;B组患者伤后5~7 d开始分期切痂异体皮覆盖，首次切、削痂面积为(32.7±8.4)%。早期切痂参考下述指标：(1)第1个24 小时总入量维持在2.0~30 ml·kg-1·1%TBSA - 1;(2)尿量80~100 ml/h;(3)意识清楚, 口渴症状明显减轻, 无恶心呕吐;(4)心率100 次/分左右;(5)血红蛋白≤150 g/L;(6)红细胞压积≤0.50。

　　1.2.2 观察项目 (1)两组患者术前、术后一般情况(体温、心率、食欲等) 变化;(2)脓毒血症。

　　1.2.3 血细菌培养 根据患者情况于首次切痂植皮前、后各抽血1次作细菌培养。

　　1.3 统计学方法 采用t检验进行统计处理，P< 0.05为差异有统计学意义。

　　2 结 果

　　2.1 手术前后患者一般情况变化 A 组患者术前、后体温多波动在38℃~39.5℃之间; 术后第1天心率较快, 为110～130次/分,术后第2天降至100~110 次/分; 患者精神、食欲恢复较快。B 组患者术前、后体温多波动在39.5℃～40.2℃之间;术后3 d内心率多波动在120~130次/分, 精神、食欲恢复较慢。A 组发生脓毒症1 例(11.1%),B组5例(55.6%),两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2.2 血细菌培养 A 组血细菌培养阳性1 例(11.1%)，B组阳性4 例(44.4%), 两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨 论

　　导致烧伤脓毒症的常见病因有创面感染、各类管道感染、不能平稳度过休克期、并发吸入性损伤、营养不良、机体免疫力低下等。烧伤创面是感染的主要来源[1]。伤后6 h大量细菌繁殖向皮下组织侵入，伤后8 h细菌已侵入淋巴系统，伤后5 d以前每克烧伤组织上细菌数目可达到103~105。1周内烧伤创面痂下细菌定量检查可见细菌数呈增多趋势, 与烧伤面积呈显著正相关, 发生烧伤创面感染的危险性增大[2]。

　　手术是消灭深度创面, 控制深度创面感染的根本选择。因此, 有必要尽早去除烧伤创面的坏死组织, 把易感染的烧伤创面转变为新鲜创面, 同时采用异体皮、微粒皮移植覆盖创面, 把创面感染消灭于萌芽阶段, 避免或减少创面脓毒症和多器官功能损害。本研究表明, 对大面积烧伤患者早期进行切痂异体皮覆盖术, 能减少毒素含量, 有利于控制创面感染，降低烧伤脓毒症发生率[3]。有研究证实早期切痂并不能降低感染率, 其原因可能为手术加重免疫抑制和非创面细菌的侵入(如肠原性感染)。早期切痂对大面积烧伤患者来说, 无疑又是一次大打击, 也可能诱发休克或全身性感染。本组病例术后恢复较满意, 无1例因手术而加重病情变化。烧伤创面的手术时机观点不一，我们选择病情基本稳定时进行手术。合理处理深度创面，尽早去除坏死组织，避免深度创面经过溶痂期和大量炎症介质的释放，避免烧伤创面进行性加深和引起烧伤脓毒症至关重要[4]。

　　【参考文献】

　　[1] 杨宗城，黎 鳌.烧伤治疗学[M]. 北京: 人民卫生出版社,2006：220-223.

　　[2] 姚咏明，柴家科，盛志勇.烧伤脓毒症的诊断标准与防治[J]. 中华烧伤杂志,2003, 19(2):65-67.

　　[3] 许伟石.关于治疗烧伤早期脓毒症的思考[J].中华烧伤杂志, 2005, 21(2):81-83.

　　[4] 孙永华,孙迎放,主编.现代烧伤治疗与手术图谱[M]. 北京:人民军医出版社, 2003：40-58.