成人化脓性脑膜炎46例临床分析

　　作者：朱琴,刘小青　　作者单位：442700湖北丹江口市第一人民医院神经内科

　　【关键词】 成人,化脓性脑膜炎

　　资料与方法

　　2002年3月～2008年1月收治成人化脑患者46例，男28例，女18例;年龄18～75岁，其中60～69岁10例，70～75岁7例;住院7～30天，平均175天。对照组32例，男19例，女13例;年龄21～68岁。均行头颅CT和(或)头颅MRI、腰椎穿刺(CSF)检查;细菌培养阳性和(或)CSF细胞学有典型的化脓性改变，全部病例均符合化脑的诊断标准[1]。

　　发热46例，呕吐30例，头痛38例，抽搐2例，反应迟钝18例，意识障碍17例，克氏征18例，布氏征35例，巴氏征10例，颅神经障碍1例，两肺可闻及干湿啰音6例，偏瘫1例。

　　实验室检查：外周血象：WBC<10×109/L 8例，(10～20)×109/L 30例，>20×109/L 8例。N>60% 42例。脑脊液：46例脑脊液外观呈混浊或脓性，白细胞数均有升高，12例白细胞数<500×106/L。N 60%～70%18例，70%～80%16例，>80%12例。CSF蛋白均有不同程度的升高，蛋白>1g/L 35例，糖定量<22mmol/L 34例，其余均>22mmol/L，氯化物定量均正常。GSF细菌培养阳性22例：肺炎链球菌12例，大肠杆菌3例，肺炎杆菌2例，肺炎克雷伯菌1例，金黄色葡萄球菌1例，表皮葡萄球菌3例，其余均未培养出细菌。脑脊液压力：200～300mmH2O 18例，300～400mmH2O 20例，>400mmH2O 8例。药敏结果：对亚胺培南、舒普深、头孢噻肟、环丙沙星、菌必治、复达欣敏感，对先锋Ⅴ、庆大、丁胺卡那、先锋必、妥布、氯霉素耐药。

　　腰蛛网膜下腔持续引流：选用一次性麻醉穿刺包，选取腰3、4椎间隙为穿刺点，用硬膜外穿刺针先按一般腰椎穿刺常规进行腰穿，穿刺成功后测压，之后快速通过穿刺针将硬膜外麻醉管导入脊髓蛛网膜下腔，同时缓慢退出穿刺针，从硬膜外麻醉管留取脑脊液化验，避免了快速放脑脊致脑疝形成，然后再通过输液器将硬膜外麻醉管和引流瓶连接起来。引流瓶和输液管挂于床边，输液管的最高点与脊髓蛛网膜下腔压力大致相当，每日更换输液器及引流瓶。引流持续时间据脑脊液化验情况和外观颜色而定，一般4天左右，同时可据药敏结果鞘内注射抗生素+地塞米松10mg+糜蛋白酶4000U，每日1～2次。

　　大剂量青霉素联合头孢噻肟钠静脉滴注，青霉素800万U，每日2次，头孢噻肟钠2g，每4小时1次，疗程2～3周;或者氨苄青霉素联合头孢三嗪滴注，氨苄青霉素5g，每日2次，头孢三嗪2g，每8小时1次;或者青霉素联合头孢三嗪、喹诺酮(左氧/加替沙星)滴注，青霉素及头孢三嗪用法同上，左氧/加替沙星04g，每日1次。同时应用糖皮质激素，地塞米松剂量每次10mg，每日2次，共用2～4天。脱水剂及促进脑细胞代谢药物的应用等综合治疗措施，若躁狂可应用亚冬眠，注意检测血小板和凝血功能，防止发生DIC。住院7～30天，30例随访1年均无后遗症。

　　结 果

　　痊愈36例(783%)，好转7例(152%)，自动出院1例(22%)，死亡2例(43%)。

　　讨 论

　　化脑预后好坏与是否早期明确病原菌，选择恰当的抗生素进行治疗密切相关。经脑脊液检查初步确诊后，应尽快由静脉给予足量、足疗程的抗生素，以杀菌药物为佳。小儿化脑的病原菌，临床上以流感嗜血杆菌和肺炎链球菌为最常见的病原菌。成人化脑，笔者观察以肺炎链球菌最常见，院内感染则以金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌为主。

　　【参考文献】

　　1 宿英英.神经系统急危重症监护与治疗.北京:人民卫生出版社,2005.

　　2 杨锡强,易著文,沈晓明,常立文.儿科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2006:459.

　　3 周仲松,余鑫之,徐元宏,等.细菌性脑膜炎249例病原菌及其耐药性分析.中华传染病杂志,2003,21(5):354.