降纤酶低分子量肝素钙序贯疗法治疗急性脑梗死临床观察

　　作者：祁智慧,张杰,孙俊,李欣吉　　作者单位：山东邹平县人民医院 神经内科 CT室 邹平

　　【摘要】 目的 探讨降纤酶低分子量肝素钙序贯疗法在急性脑梗死治疗中的疗效及安全性。方法 选择200701～200808邹平县人民医院112例急性脑梗死患者，随机分为治疗组(56例)和对照组(56例)。对照组给予血栓通20ml+生理盐水250ml静滴，1次/d，常规治疗2周。治疗组用降纤酶10U+生理盐水250ml静滴，1次/d，连用3d;低分子量肝素钙6150U(第4天开始)，脐周皮下注射，2次/d，共2周。2组其他治疗基本相同。观察2组治疗前后神经功能缺损评分、血凝变化等。结果 治疗组疗效明显优于对照组，2组比较有显著差异(P<0.05)，治疗组治疗后神经功能缺损评分减少程度及日常生活能力等级较治疗前显著提高，与对照组比较有显著差异(P<0.05)。治疗组纤维蛋白原显著下降(P<0.01)，对照组基本无变化。2组均未发生梗死后出血或其他出血并发症。结论 降纤酶低分子量肝素钙序贯疗法治疗急性脑梗死疗效肯定，能有效控制梗死进展或防止再梗死，安全，无出血并发症。两药联合，从不同环节阻断脑梗死发生发展的病理生理过程，缩小梗死面积，最大限度保护脑组织，免于缺血缺氧损害。与溶栓相比，治疗时间窗宽，应用方便，价格低廉，疗效肯定、安全。

　　【关键词】 降纤酶,低分子肝素钙,序贯,急性脑梗死

　　急性脑梗死早期溶栓疗法时间窗窄，并发症多，风险大，临床难以开展。选择降纤酶低分子量肝素钙序贯疗法治疗急性脑梗死112例，取得明显疗效，现报告如下。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 选择发病24h内入院的急性脑梗死病人112例，均符合全国第四届脑血管病学术会议制定的缺血性脑血管病诊断标准，并经CT和(或)脑MRI检查证实。有脑出血和(或)出血性疾病史患者除外。112例患者随机分为2组，治疗组56例，男34例，女22例，年龄45～76岁，平均62.8岁;发病时间3h～<6h 23例，6h～<12h 24例，12h～24h 9例，其中一侧基底节区梗死28例，一侧放射冠区梗死20例，脑干梗死4例，小脑梗死4例。根据全国第四届脑血管病学术会议通过的神经功能缺损评分标准，轻型(0～15分)6例，中型(16～30分)26例，重型(31～45分)24例。对照组56例，男32例，女24例，年龄48～75岁，平均63.6岁，发病时间3h～<6h 21例，6h～<12h 21例，12h～24h 10例，其中一侧基底节区梗死26例，一侧放射冠区梗死21例，脑干梗死6例，小脑梗死3例。轻型5例，中型28例，重型23例。

　　1.2 方法

　　1.2.1 治疗方法：①治疗组：入院即用降纤酶10U+生理盐水250ml静滴，1h内滴完，1次/d，连用3d，第4天开始用低分子肝素钙6150U，脐周皮下注射，2次/d，两药共用2周。②对照组给予血栓通20ml+生理盐水250ml静滴，1次/d，常规治疗2周。2组均同时酌情给予脱水、保护脑组织、预防感染等，并控制各种危险因素。

　　1.2.2 观察指标：①2组均在治疗前、治疗3d及治疗2周结束时，检测纤维蛋白原、凝血酶原时间。②2组入院后均常规检测血常规、大便潜血、血糖血脂系列及肝肾功能、心电图，并观察皮肤黏膜出血情况。③2组均在治疗2周时复查脑CT，观察有无梗死后出血。

　　1.2.3 神经功能缺损程度评分和疗效评定：按全国第四届脑血管病学术会议通过的神经功能缺损评分标准与疗效评定标准[1]：①基本痊愈：神经功能缺损程度评分减少91%～100%，病残程度0级。②显著进步：神经功能缺损程度评分减少46%～90%，病残程度1～3级。③进步：神经功能缺损程度评分减少18%～45%。④无变化：神经功能缺损程度评分减少或增加18%以内。⑤恶化：神经功能缺损程度评分增加18%以上。⑥临床死亡。

　　1.2.4 统计学处理：检测数据用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验。

　　2 结果

　　2.1 临床疗效比较。

　　2.2 治疗前后Fg、PT的变化。

　　2.3 治疗前后神经功能缺损程度评分比较。

　　2.4 2组不同治疗时间窗的疗效比较。

　　3 讨论

　　急性脑梗死具有复杂的病理生理过程，治疗需要针对性很强的措施，大多数研究强调必须在3～6h内给药，但由于诸多原因，绝大多数病人不能在6h内到达医院接受治疗，失去早期溶栓治疗机会，且溶栓疗法适应证窄、风险大等限制了临床应用。降纤酶类药物是从蛇毒中提取的凝血酶样酶组分，直接作用于血液中的纤维蛋白原(Fg)，阻断Fg与凝血酶结合形成稳定的纤维蛋白凝块的过程，通过降解Fg，降低了血液黏稠度和产生抗凝过程，发挥抗栓作用;还可促使血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活剂(tPA)，增强内源纤溶酶活性[2]。1999年刘秀琴等进行一项多中心研究显示，降纤酶是降解血浆纤维蛋白原安全有效的药物，但单用未显示出优于目前常规治疗急性脑梗死常用药物的临床疗效[3]。低分子量肝素钙可明显催化抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)抑制多种凝血因子的活性，促进纤溶酶的释放，降低血黏度，保护血管内皮，抑制血栓形成，具有明显的抗凝血因子Xa活性和轻微的抗凝血酶活性，明显降低血栓烷素诱导的血小板聚集和纤维蛋白原的水平;可促进血管内皮细胞释放纤维蛋白溶解酶原激活剂，而不干扰血管内皮细胞其他功能，故对出血、血小板功能无明显作用[46]。两药序贯联合应用，作用于血栓形成的不同病理环节，具有相互协调作用，并可避免或(和)减少出血等并发症，此疗法可改善大脑微循环，增加脑灌注，在短期内使缺血的脑组织得到更多的血液供应，功能得到改善，提高临床疗效。在不具备超早期溶栓的条件时，宜在临床推广应用，用药越早，临床效果越好。

　　【参考文献】

　　1] 中华医学会全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29：379381.

　　[2] 黄如训，林健雯.急性缺血性脑血管病的降纤治疗[J].国外医学脑血管疾病分册，2004，12(1)：36.

　　[3] 全国降纤酶临床再评价协作组.降纤酶治疗急性脑梗死临床再评价—多中心前瞻性随机双盲对照研究[J].中华神经科杂志，2000，33：263267.

　　[4] 王学文，王振义.抗凝治疗的进展[J].国外医学输血与血液学分册，1993，16：47.

　　[5] 王福强，张珉.低分子肝素研究近况[J].中华药学杂志，1993，28：646649.

　　[6] 李慎祥，李耐三.低分子肝素的抗血栓作用[J].药学进展，1994，18：610.