严重创伤的急救护理进展

　　作者：林小玲　　作者单位：530003，广西壮族自治区南宁市第三人民医院。

　　【摘要】 阐述严重创伤的伤情评估，综述严重创伤的急救护理进展。

　　【关键词】 严重创伤,急救,护理

　　严重创伤是指危及生命或肢体的创伤，或部位伤创伤定级标准(AIS) ≥3分，或多发伤创伤严重度评分(ISS) ≥16分[1]。严重创伤多由于交通伤事故、爆炸和高处坠落等所致[2]。严重创伤病人由于伤情复杂、病情变化快，常因失血性休克和心脏压塞而导致病人迅速死亡[3]。提高严重创伤的抢救成功率已成为急诊科研究的一个迫切课题。现就严重创伤的急救护理综述如下。

　　1 伤情评估

　　严重创伤伤员送达急诊科后，医护人员立即进行血压、脉搏、血氧饱和度(SpO2) 及心电监测，评价意识状态。按损伤严重评分标准[4，5]：单一伤的伤情用AIS来判定，多发伤的伤情用ISS来判定，将3个最严重损伤部位的最高AIS简明创伤分度编码的平方数值相加所得总和计分，把ISS≥16分确定为严重创伤;严重创伤危及生命定为极重度创伤，ISS>25分[6]。同时应迅速果断地处理威胁病人生命的伤情，包括开放气道、建立静脉通路、包扎、止血等。

　　2 急救护理

　　2.1 保持呼吸道通畅，维持有效的通气

　　严重创伤均有不同程度的通气障碍，低氧血症的发生率可高达90%[2]。尤其是伴有颅脑、胸部外伤的伤员，常因舌后坠，血液、痰液及其他污物阻塞气道导致呼吸困难，甚至窒息[7]。因此，首先要检查呼吸道，并设法让其通畅，放置口咽通气导管，清除呼吸道分泌物，充分给氧。采取鼻导管吸氧和面罩给氧，并根据病人呼吸困难程度和血气分析结果，随时调整给氧浓度和给氧时间。如效果不佳，应尽早采取气管插管或气管切开，呼吸机辅助通气，以纠正低氧血症。

　　2.2 建立静脉通道，维持有效循环

　　创伤性休克是严重创伤引起死亡的主要原因之一，传统观点认为，对于创伤性失血性休克在彻底控制大出血前，应早期快速的大量输注液体，尽可能地将血压恢复到正常水平[8]。杨锦平等[9]主张在创伤性休克病人伤后1 h内，迅速补充1 000 mL～2 000 mL平衡液，然后输血及补充胶体(血浆、羟乙基淀粉液)等。近年来许多学者主张在抢救创伤性休克时采用限制性液体复苏， 即在手术彻底止血前， 只给予少量或中量的平衡液维持机体基本需求，而且先把血压回升到70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右，以防大量输液使血压升高，反而加重出血[10，11]。输液部位宜选择上肢静脉、颈外静脉、锁骨下静脉等较大的静脉，疑有骨盆骨折，腹部内脏出血损伤时不能从下肢静脉输液，也不能在受伤肢体的远端输液[12]。输液速度应根据病人心率、血压、中心静脉压(CVP)、尿量等进行调整。

　　2.3 严密观察病情变化

　　持续观察病人的意识、呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度、体温、尿量、瞳孔[13]，尤其对昏迷病人及颅脑损伤的病人要严密观察其双侧瞳孔的大小、对光反射。赵桂英等[14]认为，严重创伤休克病人采用袖带法测量血压，所得的读数不准确，而动脉直接测血压，不但能准确判断循环状况，还便于反复监测动脉血气分析。对出血者要对出血量做好记录，肢体伤残者要观察皮肤的温度及肢体血运情况。

　　2.4 协助止血，夹板固定骨折肢体

　　控制活动性出血，是早期急救护理的重要手段[15]。最简单的止血方法是直接加压伤口包扎。四肢大出血压迫无效，改用止血带止血[16]，并注明上止血带时间， 保证1 h放松止血带1次，止血带累积使用时间不超过4 h[17]，但严重挤压伤和远端严重缺血，要忌用或慎用止血带[18]，以免造成肢体伤残。骨折病人采用简易的夹板固定后，将伤肢抬高，减少出血。

　　2.5 术前准备

　　及时做好皮试、备皮、留置导尿管、采血、配血等术前准备。通知手术室麻醉科作好相应的准备，护送病人进手术室，与手术室护士进行详细的交接[19]。

　　2.6 心理护理

　　严重创伤病人往往没有足够的心理准备，均有不同程度的紧张、恐惧、焦虑等心理反应[20]。在抢救中护士主动关心、同情伤员，并针对病人及家属的心理活动进行心理支持。有选择性地为病人提供信息，消除病人的紧张、恐惧心理，热心为病人解除后顾之忧。

　　3 严重创伤护理展望

　　创伤导致死亡的主要因素为失血和感染，大量失血亦引起血量骤减，血肿压迫重要部位或器官时可危及病人生命。开放性创伤不仅因皮肤黏膜屏障破裂和抵抗力降低可发生感染，闭合性创伤也可因胃肠破裂并发腹膜炎，使用介入性导管，如气管插管、导尿管、胸腔闭式引流等;广谱抗生素使用，均可发生医源性感染[21]。因此，严重创伤如何预防及控制失血、感染是提高抢救成功率的关键。

　　严重创伤病人第1个死亡高峰为伤后数分钟，约占50%，死因多为严重的脑或脑干损伤、大出血，常常来不及抢救。第2个死亡高峰出现在伤后6 h～8 h以内，约占30%，主要死因为颅内血肿、血气胸、肝脾破裂及严重胸外伤引起的急性循环、呼吸衰竭[22]。而创伤后由于各救治环节不能很好地衔接，使得创伤病人复苏时间、停留急诊科的时间、受伤到开始确定性手术的时间较长，大大影响了抢救成功率[23]。因此要求强化“黄金1小时”和“白金10分钟”的理念。护士有预见性地协调好与其他科室的工作，在抢救病人的同时通知有关科室，使急救工作畅通无阻，从而有效地降低严重创伤病人的伤残及病死率。

　　【参考文献】

　　[1]张连阳，蒋耀光.努力提高严重创伤临床救治水平[J].重庆医学，2007，36(22)：22472248.

　　[2]王一镗.严重创伤救治的策略——损伤控制性手术[J].中华创伤杂志，2005，21(1)：3235.

　　[3]王力，侯云生，张新亚，等.规范和简化急救流程在严重创伤救护中的应用[J] .护理研究，2005，19(4A)：699700.

　　[4]胡爱民，关小宏，商玉兰，等.急诊救治严重创伤314例分析[J].第四军医大学学报，2006，27(6)：512514.

　　[5]兰秀夫，王爱民.创伤评分在伤情评估和风险预测中的研究进展[J].创伤外科杂志，2008，10(4)：373375.

　　[6]张建波，马俊勋，何忠杰，等.创伤急救白金10分钟——快速判断伤情启动创伤小组[J].中国急救医学，2006，26(5)：339341.

　　[7]李远珍，赵国海.严重创伤的急救护理[J].临床护理杂志，2003，2(1)：2324.

　　[8]宁勇，侯振才，刘晓冰，等.34例创伤性休克病人低血压性液体复苏应用探讨[J].中国急救医学，2004，24(10)：765766.

　　[9]杨锦平，陆俊地，何鹏，等.创伤性休克早期液体复苏的探讨[J].实用临床医学，2006，7(9)：180182.

　　[10]赵克森.重症难治性休克的机制和治疗[J].中华创伤杂志，2003，19(6):325328.

　　[11]朱义用，卢锋，徐东升.创伤性休克早期的液体复苏[J].中国急诊医杂志，2007，16(5)：530533.

　　[12]骆艳红.严重创伤手术的护理体会[J].现代临床医学杂志，2006，32(5)：368369.

　　[13]余志华， 何满红， 黎小群，等.优化急救接诊程序在严重多发伤病人的应用[J].中华护理杂志，2005，40 (4) :295296.

　　[14]赵桂英 ，王宁，李金焕.急性严重创伤现状及救护进展[J].护理研究，2005，19 (3A) :381383.

　　[15]刘喜文，刘冬焕，万宝珍，等.多发伤病人的急救系列护理[J].中华护理杂志，2000 ，35 (8) :166167.

　　[16]霍正禄，郑荔峰，王美堂，等.未控制出血性休克与TNFα的关联性及不同液体复苏的作用[J].中国急救医学，2006，26(3): 187189.

　　[17]赵云.创伤失血性休克病人的救护进展[J].临床护理杂志，2007，6(6)：5152.

　　[18]丁俊琴，焦维红，李春柳.9例四肢外伤后迟发性外出血的观察与救护[J].中华护理杂志，2006，41 (11) :982983.

　　[19]黄明静.创伤性休克病人的院前急救护理[J].护士进修杂志，2007，22(13)：12431244.

　　[20]谢静萍.骨科严重创伤急救及并发症的紧急处理探要[J].实用中医内科杂志，2008，22(8)：69.

　　[21]张巧玲.严重创伤病人的早期急救与护理[J].解放军护理杂志，2004，21(1)：6970.

　　[22]金姗.护患沟通存在的问题及解决策略[J].实用临床医药杂志，2005，9(4)：59.

　　[23]孟凡华.严重创伤的急救与预瞻性护理[J].实用全科医学，2003，1(3)：252.

　　[24]姚元章，孙士锦，沈康强，等.急救绿色通道对提高严重创伤救治水平的研究[J].重庆医学，2007，36(22)：22722273.

　　[25]王伟雄，刘坚义，江慧琳，等.老年人严重创伤的特点与救治[J].中国医师杂志，2006，8(11)：14831485.