外科手术治疗溃疡性结肠炎
发表时间：2012-04-23 浏览次数：667次
作者：宋超 作者单位：黑龙江省伊春市金山屯社区卫生服务中心 153026
【关键词】 外科手术,溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎 (Ulcerative Colitis, UC ) 是一种病因不明的直肠、结肠非特异性炎性疾病。近年来，溃疡性结肠炎的治疗在观念上发生了改变，病变早期积极选用外科手术可取得良好的效果，患者的生活质量有较大提高，多数患者恢复正常的工作和生活。
1.UC的手术指征
手术指征：①长期系统内科治疗无效或病情反复发作、病程迁延，严重影响身心健康及工作者。②病情急剧加重，可疑肠穿孔或已有肠穿孔者。③腹痛、腹泻严重，全身消耗明显者。④中毒性巨结肠。⑤发生癌变和不能排除癌变可能者。
2.UC的术前准备
UC患者在术前一般都有相当程度的贫血和营养不良，故应进行充分的术前准备，努力改善其内环境状态，纠正贫血和水电解质紊乱，最大限度地调整或减少激素、免疫抑制剂等内科学药物的使用。
3.UC手术方式及选择
手术要根据患者全身情况和局部病变范围而定，但必须将病变肠段完全切除，否则病变的发展得不到控制。手术方式：(1)乙状结肠直肠切除、结肠肛管吻合术：UC是发生在结直肠黏膜的一种弥漫性的炎性病变，术后易复发，不能彻底治疗，故这种术式少采用。(2)全结肠直肠切除、回肠造口术：不但彻底切除了病变可能复发的部位，也切除了癌变的危险，因而成为治疗UC手术的金标准;优点是无残留直肠病变复发及癌变危险，达到彻底治疗的目的，缺点是永久性腹壁回肠造口排便不能自控，给患者带来生活上的不便及精神负担，目前已被其他保肛术式所取代。(3)全结肠直肠切除、回肠贮袋造口术：生活质量低，还会出现出血、炎症、造口旁疝等并发症，现多被保肛术式所取代。(4)全结肠切除、回直肠吻合术：残留直肠黏膜有疾病复发及癌变危险，因此仅适用于病变较局限、不累及直肠且有条件定期密切随访者，该手术目前已很少应用。(5)IAA术:经腹结肠切除、直肠上中段切除、直肠下段黏膜剥除、回肠经直肠肌鞘拖出与肛管吻合术。(6)IPAA术：全结肠切除，直肠黏膜剥脱，保留肛门括约肌，回肠末段改造成贮袋重建直肠，并行直肠肌鞘内回肠贮袋肛管吻合术。1978年Parks和Nicholls首次报道IPAA，并应用于临床。该术式已成为治疗UC较为理想的选择，符合外科治愈UC所应追求的几乎所有目标：切除了病变肠段、完全剥除了直肠黏膜、理论上彻底消除了病变复发和癌变的风险、术中不需分离盆腔、避免损伤盆腔自主神经而导致术后排尿和性功能障碍的发生、勿需永久造口和保留了肛管括约肌等。 我们的体会：为保证贮袋血管良好，应注意以下几点：(1)尽量靠近盲肠切断回肠，以保证回结肠动脉分支;(2)游离小肠系膜根部至十二指肠横部;(3)保证贮袋的顶端能达到耻骨联合下6 cm,肠管必须保持无张力，保留边缘血管，依靠边缘血管供血，避免贮袋发生缺血甚至吻合口漏;(4)在制作S形贮袋时，输出段应≤3 cm，否则可导致术后排空障碍。IAA和IPAA术式可用于大多数患者，当年龄应<60岁，直肠无癌变，体质尚好，肛门括约肌功能正常。
急诊手术：目的首先抢救生命，控制病情恶化，不宜采取过于繁琐、过大的手术。常用方法：(1)结肠次全切除加回肠末段造口，这种方法切除了大部分病变器官，最常用;(2)回肠断端造口及横结肠或乙状结肠造口，适用于中毒性巨结肠症不能耐受结肠大部切除者;(3)回肠断端造口，适用于因全身或局部原因不能耐受以上两种手术者。
4.手术局部并发症的防治
我们认为行IAA及IPAA术式的患者，术后应常规置盆腔或骶前引流管和肛门引流管。预防吻合口漏及贮袋漏的关键是保证回肠袢血运良好，无张力，以及妥善的缝合。一旦发生吻合口漏，也不要急于造口，可给予禁食，保持引流通畅及营养支持疗法，多可在2周后闭合;如2周后仍有较多肠液流出，应行造口术。对于长期使用肾上腺皮质激素且用量较大者，可行暂时性回肠造口。部分IPAA术后患者容易在夜间发生肛门渗出和衣物污染现象。贮袋功能不全的常见症状：盆腔或会阴疼痛;水样便或血便、急迫感、肛门失禁、经瘘口排除分泌物等。原因主要有年龄超过50岁、存在肠外合并症和吻合口狭窄、贮袋炎等，其中贮袋炎是引起贮袋功能不全的最主要原因。
5.小结
UC是临床上一种慢性复杂的以内科治疗为主的疾病，约有10%～15%的患者需手术治疗。目前UC的外科治疗仍无完美的方案，手术方式和手术时机的良好把握是减少并发症，治疗疾病的关键，随着对UC的进一步认识，手术方法将日臻完善。
研究表明，心理因素特别是精神抑郁和焦虑，与本病的发生和复发有较为肯定的关系。因此，良好的精神状态无论是对术后康复，还是远期效果的维持都起着积极的促进作用。
总之，近年来，溃疡性结肠炎的治疗在观念上发生了改变， 病变早期积极选用外科手术可取得良好的效果，患者的生活质量有较大提高，多数患者可恢复正常的工作和生活。
【参考文献】
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