大面积脑梗死的手术治疗

　　作者：胡小铭　汪　杰　阮善平　王俊兴　刘仍利　侯　勇　黄　琪

　　【关键词】 脑梗死

　　脑梗死一般由神经内科收治，予以保守治疗。但大面积脑梗死往往占位效应明显，引起颅内压增高、脑疝甚至生命危险，单纯内科治疗难以奏效，果断的开颅减压，往往能更有效的抢救生命。本院从2000年1月至2007年1月行大骨瓣减压抢救急性大面积脑梗死10例效果明显，现报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料：10例患者中，男性7例，女性3例;年龄38～69岁。其中外伤引起有4例，神经内科转入的有6例，明确高血压病史有3例。

　　1.2　临床表现：外伤引起的4例患者，入院时意识清，脑内血肿小，未作手术治疗。经神经内科保守治疗后，病情进行性加重，意识障碍加深，一侧偏瘫，出现一侧瞳孔散大，转入神经外科。

　　1.3　影像学检查：所有患者术前均进行头颅CT检查证实存在大面积脑梗死，2例为大脑半球梗死，5例梗死面积大于2/3半球面积，3例梗死面积大于1/2半球面积，中线移位，脑室受压变小。其中4例外伤患者血肿靠近侧裂，2例神经内科转入患者梗死灶内可见出血。

　　1.4　手术方法：全部使用大骨瓣开颅切口，切口开始于颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上延伸至顶部中线，向后达顶结节，向前沿至前额发际，形成大骨窗，去除骨瓣，减压骨窗向下达中颅凹底，硬膜切开减压，外伤患者清除血肿及挫伤失活的脑组织，梗死合并出血的也清除血肿。

　　2 　结果

　　本组10例患者死亡1例，植物生存1例，其余恢复清醒。5例一侧偏瘫，3例失语，3例恢复后生活基本自理。

　　3　讨论

　　大面积脑梗死发病率占脑梗死的10%~15%，多由大脑中动脉闭塞所致[1]，因血流灌注障碍导致大面积脑组织缺血、缺氧，并迅速转变为不可复性的脑梗死，以至造成严重脑水肿，颅内压上升，中线移位，脑疝形成。有文献报道大面积脑梗死合并脑疝的发生率为15% ~20%，死亡率高达80% ~90%，也有报道为30%~66%[1]。常规内科治疗历来是治疗脑梗死的主要方法，已形成一套较完善的治疗方案，也是治疗大面积脑梗死的最基本和必要的手段。但对一部分大面积脑梗死的病人，经积极的内科治疗后，病情仍进行性加重，若不进行减压手术，病人极有可能死亡。因此许多学者将此时进行的减压性手术称为“救命”性手术，是常规内科治疗的必要补充。临床研究亦表明去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死，能明显降低患者的死亡率。死亡率由保守治疗的近80%下降至33%以下[2,3]。大面积脑梗死的治疗要点在于早期诊断，早期彻底减压，恢复血供[4]。手术的目的，Rengachary等认为有4个：①挽救生命;②防止梗死灶扩大;③防止出现其它系统的并发症;④有利于康复。

　　本组患者出现病情变化，发现大面积脑梗死后，均立即作术前准备，急诊手术。手术时，笔者认为应注意以下几点：?譹?訛减压骨窗需达中颅窝底，保证减压充分;?譺?訛硬膜减张缝合，这样有利于防止硬膜外渗血进入蛛网膜下腔，减少术后粘连及脑脊液漏，防止切口疝形成;?譻?訛梗死区域有出血灶的，手术时清除血肿，若无出血，不主张脑内病灶切除，尤其是病灶位于优势半球时，有人应用功能MRI对术后病例进行研究，发现病灶旁和对侧均出现功能活动增强区，提示切除梗死灶可能对功能恢复不利[5]。手术适应证有以下几点：?譹?訛病人经积极内科治疗无效而处于脑疝早期或前期;?譺?訛CT见大面积脑梗死和水肿，中线结构移位≥5mm，基底池受压;?譻?訛颅内压(ICP)≥30mmHg;?譼?訛年龄≤70岁;?譽?訛排除系统疾病。决定手术成败和远期功能恢复的一个关键因素是手术时机的把握。许多作者认为，一旦有手术适应证，尽早手术可减少梗死面积，降低并发症，有利于以后康复。Reike认为，进行手术最晚不能超过的时间是：瞳孔已有改变，并对脱水等治疗无反应。当瞳孔已散大固定后即不宜手术，并认为连续ICP监测可为早期手术提供指导作用，一旦脑干发生不可逆损伤，手术效果必差。Koadziolka[6]认为，在出现第1个脑干体征时，即一侧瞳孔扩大，对光反应消失时宜尽快进行开颅减压术。而Dalashao则认为，若神经功能进行性加重，不必等出现脑疝体征时即可行手术治疗。另外对主侧半球大面积脑梗死，认为最好不行此手术，因为即使病人术后得以生存，但生活质量较差。因此应根据病人的神经系统体征变化，连续CT检查和ICP监测进行综合分析，决定最适合的手术时机。

　　总之，笔者认为，对于大面积脑梗死患者，尤其是内科治疗后病情加重的患者，应及早作减压手术，这样对于抢救患者的生命，减少脑梗死的范围，促进神经功能的恢复均有积极的意义。

　　【参考文献】

　　[1]　周良辅.现代神经 外科学[M].上海:复旦大学出版社,2001，781-783.

　　[2]　Robertson SC, Lennarson P,Hason DM.Clinical course and surgical management of massive cerebral infarction[J].Neurosurgery,2004,55:55-61.

　　[3]　Walz B, Zimmemann C, Bottger S, et al.Prognosis of patients after hemicraniectomy in malignant middle cerebral atery infarction[J].J Neuro1,2002,249:1183-1190.

　　[4]　DuptaR,Connolly ES,MayerS,et al.Hemicraniectomy formassive middle cerebral artery territory infarction: a systematic review[J].Stroke, 2004, 35(2): 539-543.

　　[5]　Cheung　A,　Telaghani　CK,　Wang　J,　et　al.　Neurological　recovery　after decompressive　craniectomy　for　massive　ischemic　stroke　[J].Neurocrit　Care,　2005,　3:216-223.

　　[6] Kondziolka D, Fazl M. Functional recovery after decompressive craniectomy for cerebral infarction[ J]. Neurosurgery, 1998, 23( 2): 143-147.