肝损伤59例治疗体会

　　作者：伊锁恒,郑俊全,谭福勇　　作者单位：呼和浩特市，内蒙古医学院附属医院急救中心外科

　　【关键词】 肝;创伤和损伤;外科手术

　　我院2002年1月至2008年10月共收治肝外伤85例，行手术治疗59例。其中，AAST分级为Ⅲ级以上严重肝外伤53例。根据肝外伤的类型和程度综合应用不同术式，取得了较好疗效，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组59例中，男43例，女16例;年龄14～62岁，平均年龄34.5岁。外伤原因：车祸致伤37例，坠落伤12例，钝器伤3例，刀刺伤7例。术前有54例经B型超声或CT等影像学检查证实。全部病例均行腹腔穿刺抽得不凝血。参照美国创伤外科协会(AAST)的分级标准，本组Ⅱ级6例，Ⅲ级18例，Ⅳ级26例，Ⅴ级9例。本组手术治疗的病例术前均存在血流动力血不稳定现象，估计失血量在800 ml以上;术前检查血压、红细胞压积呈进行性下降;术中探查腹腔内积血约1 000～3 500 ml。右肝损伤38例，左肝损伤9例，两叶均损伤12例。外伤距手术时间35～135 min，平均70 min。术前准备同时积极行抗休克治疗，术前输血、输液约1 000～2 500 ml以上。

　　1.2 手术方法 行肝缝合修补术16例;肝缝合修补加肝固有动脉结扎3例;肝切开缝合修补术14例;清创性肝部分切除术21例，其中，行肝右静脉缝扎3例、肝右静脉缝扎加肝后下腔静脉修补1例;规则性肝切除术5例，其中，行Ⅵ段切除1例、Ⅵ+Ⅶ段切除2例、Ⅴ～Ⅶ段切除1例、Ⅱ+Ⅲ段切除1例。本组有46例行第一肝门阻断，平均阻断时间为26 min。

　　2 结果

　　全组59例除6例严重肝外伤术前因复合伤、重度休克，术后因DIC、MODS死亡外，其他病例均抢救成功，病死率为10.2%。行肝切开缝扎术的14例及清创性肝部分切除术的21例无死亡病例。术后并发症有：少量胸水12例，膈下积液8例，肝内血肿3例，胆漏4例。患者均经引流治疗后痊愈出院。无腹腔内再出血的病例。

　　3 讨论

　　对于肝外伤的手术处理，我们遵循“损伤控制，彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏，建立通畅的引流和同时治疗合并伤”的原则。手术方式的选择取决于每一患者的具体情况[1]。对于Ⅰ、Ⅱ级肝外伤≤3 cm者行肝缝合修补术。但应注意确实结扎有活动性出血的血管，并且再缝合时不留死腔。对于Ⅱ～Ⅲ级较深者，常伴有肝内较大血管或胆管破裂，可在清除裂口周围失活肝组织的同时在直视下逐一结扎肝创面上断裂的血管和胆管，以减少再出血和胆漏的发生，防止发生局部组织坏死和术后感染[2]。术后如遇动脉性出血，先行纱布填塞压迫止血或清创缝合，清除血块，吸净积血。对于出血仍不能控制者，可试行阻断肝动脉;如出血停止则结扎相应的肝动脉。本组3例虽经肝裂口缝扎仍不能止血。其中，1例结扎肝右动脉、2例结扎肝固有动脉获得有效止血。中央肝段的肝损伤常累及右肝组织的较大范围及肝内较大的血管分支，在行清创显露时，直接缝扎出血的肝动脉分支，保护好肝中静脉，待探明肝内部伤情后再决定取舍。

　　本研究探查的顺序是，首先阻断第一肛门控制或减少出血，并以此了解出血的来源。如阻断第一肛门后仍出血不止，则为肝静脉或肝后下腔静脉损伤出血。对于裂口较小的肝后下腔静脉损伤，在直接压迫下显露修补止血是可行的。选择在肾静脉水平以上阻断肝下腔静脉，在膈下肝上游离静脉，并阻断血流修补腔静脉亦安全可行。但有时膈下肝上游离静脉有困难，耗时较多，亦可直接切开部分正中膈肌，改为膈上腔静脉吊带阻断血流，待充分显露膈下腔静脉破裂的周围再仔细缝合。肝血流阻断后，应争取在短时间内修补破损的腔静脉，缝扎或修补肝静脉，并保证恢复血流时无气体进入循环系统。

　　术中应避免过度损伤肝组织，尽量保留存活的肝组织。用小的金属吸引器头端吸刮分离肝组织比指压法能更快、更有效地显露肝内管道并明显减少肝组织的损伤量。手术方式的选择应视局部缝扎修补→清创性不规则肝部分切除→规则性肝段切除。对于较大的肝创伤(≥Ⅳ级)，在达到有效地止血效果后再决定肝组织的切除量。因在止血过程中有可能造成肝组织的进一步的失活，不必要的延长手术时间，影响患者的预后[1，3]。遵照损伤控制性手术的原则，肝叶切除在肝外伤的治疗中应从严掌握，肝切除为治疗严重肝外伤最后的选择措施[4]。我们行肝叶切除的指征是：肝脏的粉碎性损伤者;大块肝组织断离者或破裂或虽未断离但已失去生机者;广泛星芒状裂伤，深度和范围难以确定，又多坏死组织者;大块肝组织呈粉碎性损伤无法修补或修补后仍不能控制出血者。本组肝外伤病例手术死亡率低，术后并发症少。我们认为，提高肝外伤疗效的前提是术中正确地分析和判断肝外伤的病情;关键是选择恰当的手术方式;确切地处理肝内管道是减少术后并发症发生的有力保证。

　　【参考文献】

　　1 Sihondze WL,Madiba TE,Naidoo NM,et al.Predictors of outcome In patients requiring surgery for liver trauma.Injury,2007,38:6570.

　　2 陈朗飞，徐洪波，陶礼钧，等.肝切开缝扎及肝清创切除术治疗肝外伤地疗效评价.中华创伤杂志，2005，21：470472.

　　3 Chen RJ,Fang JF,Lin BC,et al.Factors determining operative Motality of grade V blant hepatic trauma.J Trauma,2000,49:886891.

　　4 Gur S,Orsel A,Atahan K,et al.Surgical treatment of liver Trauma(analysis of 244 patients).Hepatogastroenterology,2003,50:21092111.