创伤性脾破裂保脾手术中脾动脉结扎 分析

　　作者：陈广平,苗金照　　作者单位：浙江省平湖市第一人民医院

　　【关键词】 创伤性脾破裂保脾手术　脾动脉结扎

　　脾破裂是外科急腹症中最常见的内脏损伤，在腹部闭合性损伤中占30%～40%[1]。本院1998年2月至2006年12月收治外伤性脾破裂295例，其中保守治疗36例，手术治疗259例，其中行全脾切除211例，部分切除9例，脾修补39例。部分切除与修补术患者中有8例，因脾脏创面出血不易控制，附加了脾动脉主干或分支结扎，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　脾动脉结扎患者临床资料见表1。表1 脾动脉结扎患者临床资料(略)

　　1.2 手术方法

　　气管插管静脉复合麻醉下，左上腹经腹直肌切口进腹，探查腹腔，吸出大部分积血后，术者用右手伸入脾脏侧后方，用手指钝性分离脾肾韧带直达胰尾后方，小心托出脾脏，脾窝内填入大纱垫。进一步检视脾破裂情况，如拟作脾修补或部分切除，而脾破裂处活动性出血明显，术者换左手控制胰尾与脾门以减少出血，根据脾损伤情况选择结扎脾动脉主干或分支。如脾中部裂伤(如例4)或裂口深出血快可选择结扎脾动脉主干，在胰腺上缘尽量远离脾门分离出脾动脉，套过一根3～0可吸收合成缝线(Dexon)，以刚能阻断血流为度。结扎后脾破口出血可明显减少甚至停止。如拟作脾部分切除可结扎脾叶分支，应在术者左手控制胰尾的情况下作脾门处解剖。结扎上叶分支时须先分离脾胃韧带，切断胃短血管，结扎下叶分支前须分离掉脾结肠韧带，充分显露脾门，使用彭淑牖教授的多功能解剖器(PMOD)分离脾门，采取刮吸法，很容易分出脾动脉分叉处，仔细操作中间常可通过钝头的血管钳，从而可选择结扎上叶或下叶的血管。作脾上叶或下叶切除，使切面呈鱼口状，缝合创面并涂OB胶，冲洗腹腔后脾窝放橡皮管引流一根。

　　2 结果

　　本组8例患者术后发热(>38℃)1～3d;脾窝引流均为淡血性液体，术后无任何并发症发生。所有患者术后1～2个月获得随访，彩色多普勒B超均提示脾或残脾有血流存在。血常规及IgG、IgM、IgA及补体C3、C4均在正常范围。

　　3 讨论

　　随着脾脏功能研究的不断深入，目前人们已认识到脾脏的免疫、内分泌、滤血和毁血等功能，并发现了tuftsin、备解素、调理素和补体等因子在脾脏发挥功能时的作用等[2]，同时1952年King和Schumacker报道脾切除后可发生严重的全身性凶险感染(over whelming post splenectomy infection，OPSI)的经典理论，使人们开始逐渐对于创伤性脾破裂后保留脾脏给于足够的重视。各种保脾方式包括非手术治疗、脾部分切除术、脾修补术、脾动脉结扎等。保脾手术有一定的难度，既延长了手术时间又可能增加术中出血，故作者选择年轻患者，其保脾价值较大，对手术的耐受性较强。整个治疗过程中始终要坚持“抢救生命第一，保留脾脏第二”[3]。保脾手术最危险的并发症是术后出血，脾组织十分脆弱，包膜又非常薄，加上血液丰富无法严密缝合止血，缝合后再出血的机会也多。本院早年曾有1例脾修补术后修补处出血，不得已再次手术作全脾切除。Ⅱ级或Ⅲ级[4]脾破裂常累及主要血管，作修补或部分切除时，出血很难控制。为此，作者附加了脾动脉结扎以控制术中出血及术后再出血。例1脾刀刺伤，用长镊子柄探查伤道长达3.5cm，指向脾门，活动性出血较快，脾动脉主干结扎后出血停止，在伤道内挤入OB胶后缝合裂口。例3、4裂口伸向脾门，脾动脉主干结扎后出血明显减少，顺利完成了修补手术。作者目前采用较细的多股可吸收线结扎脾动脉主干，希望能在短期内吸收，使脾动脉血流再通，有助于脾脏功能的恢复。因为血管断端一旦凝血，经过一段时间后，即使脾动脉再通也不可能再出血。此外，作者选择脾动脉主干结扎处离开脾门远些，是为了防止分离脾动脉时损伤脾静脉，因为越靠近脾门脾动、静脉间距离越近。再则是希望脾动脉主干结扎远端尽可能长，侧支循环要丰富，以防结扎后脾发生梗死。作者以往在作巨脾切除术中结扎脾动脉后，发现脾动脉断端仍会出血，只是压力并不高，可见结扎后侧支血管的血液仍可进入脾动脉。

　　作者从有限的8例患者治疗分析认为，外伤性脾破裂保脾手术中同时行脾动脉主干或分支结扎对控制术中出血及减少术后脾脏创口的再出血有利，且均达到了保脾的目的。

　　【参考文献】

　　1 吴在德,吴肇汉.外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2003.425～426.

　　2 Rogausch H, Bock T, Voigt KH, et al. The sympathetic control of blood supply is different in the spleen and lymph nodes. Neuroimmunomodulation, 2004,11:58～64.

　　3 夏穗生.关于脾功能和脾脏疾病外科治疗的若干问题.中华医学杂志，1988，68(11)：603～604.

　　4 戴朝六，许永庆.脾外伤分级与外科治疗的选择.中国实用外科杂志，2004，24(12)：711～713.