血必净注射液对创伤性骨折合并休克患者凝血功能的影响

　　作者：张宏伟,魏立友,邱方,张小平　　作者单位：河北省科学技术研究发展攻关计划项目(编号：062761803) 063000 河北省唐山市人民医院ICU(张宏伟、王宝民、胡艳玲

 　　【摘要】目的 探讨应用血必净注射液对创伤性骨折合并休克患者凝血系统及其对预后的影响。方法 将32例严重肢体创伤患者随机分为2组，每组16例，对照组给予常规综合治疗，治疗组在常规综合治疗基础上早期加用血必净注射液，分别检测2组伤后治疗前、治疗后3、7 d的血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)。结果 治疗组于治疗3、7 d后上述检测指标改善且与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 应用血必净注射液对严重肢体创伤患者凝血系统有良性调节作用，从而在一定程度上改善预后。

　　【关键词】 血必净注射液;创伤性骨折;休克;凝血系统

　　随着社会的发展，交通运输的日益频繁化，骨折患者增多，而且病情也更加严重化和复杂化。此时极容易合并有周围组织结构的损伤，故创伤性骨折患者除有骨折的局部症状外，尚有明显的全身反应，常见的为大量失血而致血容量骤然减少的失血性体克，以及因严重创伤刺激和神经精神因素影响而致的创伤性体克，均是创伤外科临床上常见的急症。研究表明创伤后可引发机体凝血系统改变，处于一种高凝状态，而导致手术失败及并发症的出现[1]。尽早纠正凝血功能紊乱可能有益于改善预后，我们将血必净注射液应用于严重多发性骨折患者，观察其对凝血系统的影响，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 随机选择2005年8月至2008年8月河北省唐山市人民医院收治的外伤后开放性骨折伴休克患者，共32例，ISS创伤评分≥16分，已排除伤前有凝血功能障碍者;其中男26例，女6例;年龄20～66岁，平均年龄(35±16)岁;均为伤后8 h内入院。上述患者随机分为治疗组和对照组，所有病例不包括进行性出血未控制患者，每组16例，在年龄、性别比、创伤严重程度等方面有均衡性。

　　1.2 方法 所有患者均予积极综合治疗，包括骨折手术复位固定治疗，输血补液维持循环系统稳定，保护性机械通气维持呼吸及纠正低氧血症，对症止血和镇痛镇静，预防和处理消化道出血，抗炎抗感染，维持内环境稳定等。2组在伤后综合治疗方面(包括手术部位、时间、应用红细胞悬液、血浆总量、机械通气时间等)差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组在相应基础上于入院当天(伤后12 h内)加用血必净注射液(天津红日药业集团提供)，用法为0.9%氯化钠溶液100 ml+血必净50 ml 静脉点滴，60 min/次，2次/d，连用7 d。分别于伤后当天治疗前、治疗后3、7 d的血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)。

　　1.3 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件，计量资料以±s表示，采用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2组治疗前PT、APTT、TT、FIB、PLT差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗后3 d时APTT、FIB、PLT各指标及治疗后7 d 时PT、APTT、TT、FIB、PLT各指标间差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。表1 2组治疗前后各观察时点凝血指标变化注：与对照组比较，*P<0.05

　　3 讨论

　　骨折合并休克在创伤骨科领域很常见，并发症多、死亡率高，是骨创伤领域后果最为严重的一类损伤。严重创伤患者最常见的是致命性“三联症”即低体温、代谢性酸中毒及凝血病[2]。骨折周围的创口为炎性病灶，伤口内有缺血或临界灌注的缺氧区域里的坏死组织。这个病灶的作用像一个内分泌器官，释放介质和细胞激肽，进入局部组织的巨噬细胞，也进入血液循环，从而引起全身反应。通过释放这些物质，一系列局部和全身的防御机制被激活，动员有免疫能力的细胞控制、清除和修复组织缺损。紧张和疼痛是神经内分泌、神经免疫和代谢反应的有力刺激。另外，如果出血、污染、缺血再灌注损伤，或者合并的其他损伤，则引起骨折并发症，创伤的全身反应则引起全身的炎症或全身炎性反应综合征(SIRS)。而炎性反应与凝血系统存在密切相互关系。多发伤后的组织损伤、各种细菌细胞壁成分、促炎细胞因子等促进组织因子释放、激活凝血酶，从而激活外源性凝血途径;此外，严重创伤后合并缺氧、酸中毒、细菌感染、内毒素血症、休克时也能触发内源性凝血途径的激活和血小板的聚集;其中，外源性凝血途径是严重创伤患者血液凝固启动的主要因素[3]。凝血功能紊乱可导致弥散性血管内凝血(DIC)、甚至多脏器功能不全(MODS)的发生，进一步加重病情。目前，通过调节凝血和纤溶系统来减轻炎性反应、抑制SIRS进一步发展为MODS可能成为一种重要的严重创伤治疗方法。

　　伤后人体处于应激状态下，骨折合并休克后所引起的人体凝血系统改变也是一个不可忽视的因素。重创伤尤其是多发性长骨骨折后容易发生脂肪栓塞综合征[4]。严重肢体创伤患者进行急诊下行自体组织移植修复重建的手术，急诊修复具有手术简单、疗程短、患者痛苦少等优点，但高凝血状态发生、血栓形成，可使手术失败[1]。血必净注射液是由红花、赤勺、川穹、丹参、当归等具有活血化瘀、扩张微循环等作用的中药组成，具有拮抗内毒素、调节免疫反应、拮抗炎性细胞因子、改善微循环、保护内皮细胞等的作用。本研究将血必净注射液用应后于骨折合并休克患者，观察后发现：治疗组3、7 d后较对照组PT、APTT缩短，FIB下降，PLT增加，指标间差异有统计学意义(P<0.05)。马巍等[5，6]在应用血必净注射液治疗颅脑损伤、肺损伤的患者时，观察到血必净注射液对凝血指标PT、APTT、PLT的改善作用，和本研究的结果是一致的。本研究对象为骨折合并休克伤患者，伤后FIB升高，血必净注射液应用后下降，治疗组和对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，作者个人观点认为可能是因为选择的研究对象不同有关。分析认为，一方面血必净注射液可拮抗阻断或减少炎性细胞因子释放，从而改善凝血系统的异常;另一方面骨折合并休克后伴随大量的组织细胞破坏、血管内皮细胞受损，出现微血栓形成、凝血功能障碍，血必净注射液可改善微循环、保护组织及内皮细胞，恢复凝血与纤溶系统的动态平衡，改善凝血功能。综上所述，本研究可以得出以下结论：应用血必净注射液对骨折合并休克患者凝血功能有良性调节作用，从而在一定程度上改善预后。但本研究只是初步的，今后尚需进一步对其机制做深入研究。

　　【参考文献】

　　1 曾炳芳，张先龙，眭述平，等.肢体创伤后人体凝血状态变化的研究.中华创伤杂志，2000，16：556558.

　　2 王爱民，孙红振，杜全印，等.骨关节型严重多发伤的损害控制治疗.中华创伤杂志，2007，23：143146.

　　3 张宏伟，魏立友，邱方，等.血必净注射液对严重多发伤患者凝血功能及预后的影响.大理学院学报，2008，7：2729.

　　4 Ecnelke C，Quarmby J.Autologous thrombin：a new embolization treatment for traumatic intrasplenic pseudoaneurysm.J Endovase Ther，2002，9：2935.

　　5 马巍，杨季红，马静，等.血必净对大鼠肝缺血再灌注后急性肺损伤的保护作用.河北医药，2008，30：142143.

　　6 张宏伟，魏立友，邱方，等.血必净注射液对严重创伤致急性肺损伤患者凝血功能的影响.中国全科医学，2008，11：704705.