老年胆道急症手术的围术期处理

　　作者：张惠健　　作者单位：上海，上海市徐汇区大华医院外科

　　【关键词】 老年,胆道手术,围术期

　　2003年1月～2007年12月上海市徐汇区大华医院外科共施行老年(年龄>60岁)胆道手术48例。老年人对手术，特别是急症手术耐受力差，术后并发症较多，有些甚至是致命性的。因此围术期处理至关重要。现将该组病例的围术期处理介绍如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组病例共48例，其中起病72 h内急症手术46例，保守治疗无效中转手术2例。手术方法为：胆囊切除35例;胆囊切除+总胆管探查取石T管引流术11例;胆囊取石+造口术2例。合并内科疾病为高血压9例，糖尿病7例，冠心病伴有心电图异常者6例;慢性哮喘性支气管炎有X线胸片及血气分析异常者4例。全组病例中有5例合并有2种或2种以上的内科疾病。

　　1.2 方法 所有病例均处在心电监护下，首先注意水和电解质紊乱的纠正。对于危重者动态监测动脉血气分析，对有糖尿病史或血糖升高者动态监测血糖。血糖>20 mEq/L者给予正规胰岛素16 u加入250 ml缓慢静脉滴注并每2 h 1次测血糖，待血糖降至8 mEq/L以下后改为皮下注射正规胰岛素，使血糖维持在6～8 mEq/L水平。血压过高者以硝酸异山梨酯(消心痛)10 mg加入生理盐水250 ml中缓慢静脉滴注。使血压控制在安全范围内，直至到进食后改为硝苯地平(心痛定)舌下含服以控制血压。合并有心电图严重异常或术前心肌酶谱异常者邀请心内科医师协同评估和处理。全身麻醉或有慢性哮喘性支气管炎者术后常规给予静脉应用氨溴索(粘多糖溶解剂)及雾化吸入庆大霉素+地塞米松。

　　2 结果

　　全组死亡2例。1例并存高血压及糖尿病患者术前肾功能已有异常，术后第5天死于急性肾衰竭;另1例合并有慢性喘息型支气管炎患者，因下呼吸道感染难以控制，术后第22天死于多器官功能衰竭(MOSF)。3 讨论

　　老年人合并疾病多，营养摄入和吸收能力减退，机体免疫力及代偿能力下降，对手术，特别是急症手术耐受力差。Zenilman[1]分析了大量资料发现老年人手术并发症及病死率是其他年龄组的2～4倍。储冰峰等[2]报道，手术前有并存疾病者，术后并发症的发生率为25.6%;而术前无并存疾病者仅为12.5%。本组病例的术后并发症及病死率均高于本院同期的早期手术组和择期手术组[3]。因此精确的术前评估和良好的围术期处理至关重要。其中术前评估一是对急性胆道疾病病情的评估，以确定是否必须急症手术，能做什么手术;二是对患者全身状况和并存疾病的评估，以利于术前干预和术后监控。必要时可邀请麻醉科和心内科医师会同处理。术前实验室检查中，应注意综合评估分析各项结果，对危重病例特别要注意血气分析的结果，有条件者可术前行心动超声检查以精确评估心功能，必要时行术前干预，可明显降低心脏意外事件的发生率。而对高血压和糖尿病的围术期监控，可显著降低其并发症的发生率。综上所述，精确的术前评估，选择合适的手术方案，良好的围术期处理，是降低老年胆道急症手术术后病死率的关键。

　　【参考文献】

　　1 Zenilman ME.Gastrointestinal surgery in the elderly.Prob Gen Surg，1996，13:14-17.

　　2 储冰峰，陈大伟，余大伟，等.老年胃癌138例临床分析.中国实用外科杂志，2001，21：664-665.

　　3 张惠健，唐思聪，周明，等.162例老年胆道手术时机与预后分析.中国临床医学，2006，13：225-226