高龄患者壶腹部肿瘤局部切除加胰胆管成形术七例

　　作者：张宪峰　李恒力　卢欣　徐意瑶 作者单位：053000　河北衡水，河北医科大学附属哈励逊国际和平医院肝胆外科(张宪峰、李恒力);北京协和医院肝脏外科(卢欣、徐意瑶)

　　【关键词】 高龄 壶腹部肿瘤 局部切除 胰胆管成形术

　　壶腹部肿瘤外科治疗的标准术式仍然是胰十二指肠切除术(PD)[1]，PD治疗壶腹部肿瘤虽然可以达到根治的效果，但因手术复杂、创伤大、并发症多而受到一定的限制，尤其对常年合并基础病的高龄患者来说，手术风险高。而壶腹部肿瘤局部切除手术相对简单、创伤小、术后并发症少，可以达到PD手术相似的治疗效果。笔者回顾总结我院自2006年6月至2009年5月施行壶腹部肿瘤局部切除术的高龄患者7例，现报道如下。

　　一、资料与方法

　　1. 一般资料：7例患者中，男4例，女3例，年龄65～76岁，平均69.9岁。均常年伴有高血压病、糖尿病、冠心病等基础病。均以梗阻性黄疸为首发临床表现，其中2例黄疸指数治疗过程中存在波动，均无明显胆管炎发作表现。术前行纤维十二指肠镜检查，7例均可见乳头部隆起样肿块、水肿伴点状充血，肿瘤大小0.9～1.6 cm，平均1.3 cm。磁共振胰胆管成像(MRCP)检查，4例显示胆总管末端突然中断并可见软组织信号。术前十二指肠镜下活检病理组织学类型：绒毛状管状腺瘤2例，乳头腺癌3例，乳头黏液腺癌2例(表1)。表1　7例高龄壶腹部肿瘤患者一般情况

　　2. 手术方法：取右侧经腹直肌切口入腹腔，探查无明确腹腔脏器转移，于十二指肠乳头处触及稍肿大的十二指肠乳头，作Kocher切口游离十二指肠，肝门及胰头后方无明显肿大淋巴结;常规切除胆囊，于胆总管下段作一长1 cm的纵向切口，使用胆道探子探查胆道，明确胆管末端梗阻，在壶腹部相对肠壁纵行切开约4～5 cm，牵开肠壁，显露肿瘤，在肿瘤体以细针贯穿一丝线牵引，在胆道探子的协助下向上顶起十二指肠乳头，沿肿瘤边缘外0.5～1.5 cm处(根据肿瘤大小、解剖空间而定)以电刀切除十二指肠黏膜、黏膜下肌层、胆总管下端及胰管末端，注意避免出现胆道探子的电传导损伤，充分显露横断的胆总管和胰管，切除过程要仔细止血方能显露充分，切开胰、胆管黏膜后要边切除边缝合胰-肠和胆-肠黏膜，缝合要严密，使胆总管与十二指肠壁，胆总管与胰管的内侧壁及胰管和十二指肠壁之间完全黏膜化，重建的十二指肠后壁与胰、胆管的吻合口呈“∞”形，胰管内放置口径相似的塑料管或硅塑管支撑并用可吸收线固定，胆总管内放置T管引流，其长臂经胆肠吻合口置于十二指肠内。将切开的十二指肠前壁用1号丝线间断横行缝合，术中行快速冰冻病理学检查，确认各切缘无肿瘤残留。

　　二、结果

　　7例患者无手术死亡，术后均未出现严重手术并发症。术后病理绒毛状管状腺瘤2例，十二指肠乳头腺癌3例，乳头黏液腺癌2例，切缘均无癌组织残留。2例良性病变术后恢复良好，恶性病例术后采取放、化疗等综合治疗，随访1～4年，仅1例于术后28个月发现吻合口复发，行十二指肠镜下支架置入术。

　　三、讨论

　　壶腹部肿瘤是指起源于胆总管末端、Vater壶腹、十二指肠乳头的肿瘤[1]。PD手术是壶腹部肿瘤患者可能获得较长期生存的一种有效手术方式，但该术式复杂、手术时间长、创伤大、并发症多且容易出现，尤其对于高龄患者(年龄>65岁)，他们大多数常年合并基础病，一般情况较差，术后更容易出现并发症，采用这一术式危险性会显著增加[2]。近年　　　　　　来，随着内镜技术的发展及人们的健康意识逐渐增强，对壶腹部肿瘤早期临床病例的发现也逐渐增多。局部切除术治疗壶腹部肿瘤逐步被人们认知和认可。对于壶腹部良性肿瘤，局部切除的远期疗效与PD相似;但恶性肿瘤局部切除与PD的远期疗效，各家报道不尽一致，一般认为，T1期十二指肠乳头癌局部切除疗效等同或优于PD[3-4]。局部手术切除的范围应包括整个十二指肠乳头、壶腹部、部分十二指肠壁、胆总管和胰管的末端，残端病理检查应为阴性。

　　虽然壶腹部肿瘤局部切除较PD手术创伤明显减小，但技术要求仍较高，局部切除常见的并发症是吻合口漏，多数原因是由于手术视野因出血而显露不清，吻合口处漏针所致，因此减少出血、充分显露胰、胆管开口最为重要，本组7例患者无一发生胆漏、胰漏，总结体会如下：(1)减少出血，止血确切，切忌盲目缝扎止血，充分显露手术视野;(2)保证切缘阴性的前提下，壶腹部局部切除不宜过深，避免切到十二指肠壁外，尽量做到肠壁内操作;(3)在切除肿瘤时要边切边缝，针距不可过大，缝合要严密，使局部完全黏膜化;(4)胰管内置细引流管，引流管远端置入十二指肠，胆总管内放置T形管，其长臂经胆肠吻合口置于十二指肠内，起到支撑及引流的作用;(5)术中常规做肠缘、胆、胰管三处切缘冰冻病理检查，若切缘存在瘤细胞，则应扩大切除范围或改行PD手术。其中术中快速病理诊断对决定手术方式有重要意义。

　　壶腹部肿瘤因位置特殊，临床症状出现较早，易于早期发现。但对于高龄患者行PD手术还是应持谨慎态度，局部切除手术具有手术死亡率低、术后并发症少、住院时间短、花费小、术后生存质量好等优点，选择局部切除手术应当严格掌握其适应证，并且做到与患者及家属的充分沟通。我们的经验是壶腹部肿瘤局部切除适用于壶腹部良性肿瘤及早期癌肿(T1N0M0，肿瘤<2.0 cm，病变局限，术前影像学检查无明显淋巴结侵犯)，尤其对高龄、难以承受PD手术或拒绝行PD手术的患者更适用。对于十二指肠乳头良性肿瘤及早期恶性肿瘤，局部切除术是一种安全、可行的手术方式，只要严格掌握适应证，该术式值得推广应用。

　　【参考文献】

　　[1]　黎介寿，吴孟超.手术学全集.普通外科卷.北京：人民军医出版社，1996：950-954.

　　[2]　孙卫红，费立升，潘玉玲，等.肿瘤局部切除在高龄十二指肠乳头部癌患者治疗中的应用.中华胃肠外科杂志，2005,8(5)：463-464.

　　[3]　杜晓辉，李荣，蒋彦永，等.十二指肠乳头癌的诊断与外科治疗.中国普通外科杂志，2006,15(2)：134-136.

　　[4]　郑英键.十二指肠壶腹部肿瘤早期诊断及其术式选择的思考.中国普通外科杂志，2005,14(5)：325-326.