外伤性肝破裂23例诊疗体会

　　作者：李再福 作者单位：131200 吉林扶余，扶余县人民医院外科

　　【关键词】 外伤性肝破裂 诊疗体会

　　外伤性肝破裂在基层医院属于危重疾患，处理不得当容易造成死亡。本院从2005—2010年间共收治肝破裂23例，现对其进行回顾性分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组23例，男16例，女7例;年龄16~63岁。其中开放性损伤4例，闭合性损伤19例。

　　1.2 损伤情况

　　单纯损伤16例;合并其他损伤7例，其中合并颅脑损伤1例，合并胰腺损伤1例，合并股骨干骨折1例，合并肋骨骨折1例，合并脾破裂1例，合并胃肠道损伤2例。左叶损伤6例，右前叶损伤13例，右后叶损伤4例。失血性休克18例。

　　1.3 治疗情况

　　行肝破裂单纯修补15例(其中大网膜填塞5例)，肝固有动脉结扎纱布填塞4例，肝切除4例。术后并发胰瘘1例。

　　2 讨论

　　2.1 诊断

　　肝破裂病情较重，早期诊断意义较大，通常单纯肝破裂根据病史、受伤部位、腹部超声、诊断性腹腔穿刺就可诊断。若合并其他损伤肝破裂症状就有可能被掩盖，往往漏诊。笔者采用动态观察，多次腹穿来明确诊断。诊断时应明确两个问题：判断有无肝外伤及其损伤的严重程度;判断有无合并其他脏器的损伤。B超检查简单有效，CT诊断肝损伤的准确率>95%。本组病例有20例在早期得到了B超或CT的明确诊断。当然，外科医生不应完全依赖影像检查，尤其对那些血流动力学不稳定的患者，从接诊后即应积极地液体复苏，尽量维持血流动力学稳定，缩短术前延搁时间，诊疗并施。在危急情况下，结合病史、体查，仅在诊断性腹腔穿刺确认有出血下即迅速剖腹探查，而无需B超、CT等检查，同时应注意复合伤的存在。

　　2.2 治疗

　　肝破裂手术治疗原则：彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏，建立通畅引流。对于肝损伤止血是关键，肝右后叶损伤由于位置深，显露困难，无法直视下操作，给止血带来了一定困难，在基层医院往往难以处理。笔者采取以下方法进行处理，效果较好。

　　2.2.1 肝破裂单纯缝合术

　　对于创缘整齐，出血不多者，给予直接缝合;对有粉碎、失活组织的创口者，应在清创、结扎出血点、结扎胆管后予以缝合。对于创口较深，缝合后容易留有死腔的病例，给予大网膜填塞后缝合。本组15例单纯缝合，其中大网膜填塞5例。

　　2.2.2 肝切除术

　　对于大块肝组织破损，直接缝合比较困难，术后又容易发生感染、再次出血、胆汁漏，应行损伤和失活的肝组织整块切除，本组肝切除4例。

　　2.2.3 肝固有动脉结扎纱布填塞

　　对于肝右后叶损伤，显露及缝合均较困难，基层医院更难处理，在处理时先试阻断肝固有动脉，发现出血明显减少后结扎，在创面与纱布间置一大网膜，这样使网膜与创面粘连，减少死腔，减少纱布与创面粘连，纱布不要填入创腔，要放在肝周，这样能有效防止再出血及感染。本组4例采用上述处理，效果较好。

　　2.2.3 合并伤的处理很重要

　　肝损伤常合并其他器官的损伤，这也是肝损伤病死率高的原因之一。本组有7例有其他器官的合并伤。因此，在剖腹探查时一定要全面、仔细探查其他腹内脏器，以免漏诊。处理程序按胸→腹→脑→四肢→脊柱先后进行。