改良与传统胆管空肠Roux_en_Y吻合术的近、远期疗效比较

　　作者：王雪,覃兴尤,谭永辉　　作者单位：

　　【关键词】 胆管 空肠 Roux_en_Y吻合术 远期疗效

　　胆肠吻合术是治疗胆道疾病，重建胆汁引流的重要手段之一。长期临床实践中其术式不断改进，以提高疗效和降低并发症的发生率。其中胆管空肠Roux_en_Y吻合术是目前疗效最好、应用最多的术式。但随着临床广泛应用，其缺点和术后并发症亦逐渐突显，尤其是术后肠功能紊乱、反流性胆管炎、吻合口狭窄等较为突出。2001_01—2006_02我科施行的改良胆管空肠Roux_en_Y吻合术(37例)与同期行传统胆管空肠Roux_en_Y吻合术(41例)进行比较，现报道如下。

　　1资料与方法

　　11一般资料分组：改良胆管空肠Roux_en_Y吻合术(实验组)37例，传统胆管空肠Roux_en_Y吻合术(对照组)41例。两组平均年龄分别为(59±54)岁和(61±62)岁。肝功能Child分级：实验组A级22例，B级15例;对照组A级27例，B级14例。两组间具有可比性。两组原发病：胆总管下端炎性狭窄、医源性和外伤性胆管损伤、肝内外结石并胆管狭窄、胆管端端吻合术后再狭窄、胆肠Roux_en_Y吻合术后再狭窄、先天性胆总管囊性扩张。

　　12手术方法

　　对胆管狭窄，先切除狭窄的胆管及瘢痕，直到获得可供吻合的血运良好的胆管端，并对胆管端口适当整形，使其口径>25?cm。对先天性胆总管囊性扩张，尽量切除全部囊肿壁，少数病例囊肿深入肝门或切除囊肿后胆管端口过细者，则保留少量囊壁以增加吻合口径;疑有恶变者，行包括部分正常胆管在内的囊肿全切除。在此基础上，实验组：距Treiz韧带15～20?cm处做空肠胆管侧端吻合，离此胆肠吻合口40～45?cm将空肠输出段与空肠输入段做侧侧吻合，吻合口距Treiz韧带5～10?cm。再于空肠输入襻胆肠吻合口与肠肠吻合口间用不可吸收线结扎空肠，结扎力度适当，使肠腔恰好闭合。对照组：距Treiz韧带15～20?cm处切断空肠，缝闭远断端，经结肠前或后拉到胆管端口处行胆肠吻合。距此吻合口45?cm处做空肠间的端侧吻合。

　　13术后观察指标

　　反映近期疗效的指标：术后肠鸣音出现时间(h)、肛门排气时间(h)、进食后腹部饱胀或呕吐时间(h)、血胆红素下降时间(d);反映远期疗效的指标：胆管炎发生率、胆肠吻合口狭窄发生率。

　　14统计学处理

　　采用SPSS100软件包分析。计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。

　　2结果

　　术后1年内，每3个月复诊1次，检查内容包括上腹疼痛、不适，发热、黄胆、血常规、肝B超等，对有胆道感染表现和怀疑有胆肠吻合口狭窄者，予口服质量分数60%的泛影葡胺，行胆道造影(通过改变体位实现胆道显影)或经皮肝穿刺胆道引流术。必要时可做薄层CT扫描、磁共振胰胆管成像以明确胆肠吻合口狭窄情况。两组均随访，平均随访时间34年(表1)。两组血胆红素均于术后14?d内降至正常。表1两组术后近、远期疗效比较Table 1Short_and long_term effects after operation between two groups组别n/例近期效果t(肠鸣音出现时间)/ht(肛门排气时间)/ht(进食时间)/h远期效果胆管炎吻合口狭窄)862±581)27%2)(1/37)00%3)对照组41586±54944±611445±226146%(6/41)73%(3/41)与对照组比1)、3)P<0052)P<001第1期王雪等.改良与传统胆管空肠Roux_en_Y吻合术的近、远期疗效比较3讨论

　　目前在众多的胆肠重建手术中胆管空肠Roux_en_Y吻合术被认为是效果最理想的一种，但Roux_en_Y吻合术术后仍有较多的术后并发症，如空肠排空障碍、反流性胆管炎、胆肠吻合口狭窄等。改良胆管空肠Roux_en_Y吻合术因不切断空肠，十二指肠的冲动电位能下传，远侧空肠保持有规律的向前蠕动，空肠排空快，无食物积滞和反流，故术后肠道功能恢复快，肛门排气早，进食亦早。本研究证实，改良胆管空肠Roux_en_Y吻合术不仅能较好地实现通畅胆汁引流降低血胆红素的目的，而且能促进病人肠功能恢复，进食早，康复快。

　　动物实验显示，采用改良胆管空肠Roux_en_Y吻合术术后12周，胆汁里的细菌种类和数量均较传统胆管空肠Roux_en_Y吻合术明显减少，术后胆管炎发生率也明显减少[1]。本资料显示，术后2～5年(平均34年)，实验组胆管炎发生率27%，对照组146%(P<001)，提示改良胆管空肠Roux_en_Y吻合术能降低胆肠吻合术术后胆管炎发生率。这可能与改良胆管空肠Roux_en_Y吻合术术后空肠排空快，无食物积滞和反流，细菌逆行感染少有关。胆管空肠Roux_en_Y吻合术术后吻合口狭窄仍然是当前胆道外科的一个有待解决的问题(其发生率约71%[2])。吻合口狭窄与胆管结石及胆管炎互为因果，本研究对照组的吻合口狭窄率为73%，实验组00%，可能与实验组胆管炎极少有关，因为胆道逆行感染是引起胆肠吻合术后吻合口狭窄的主要原因[3]。当然术后胆肠吻合口狭窄的发生尚与吻合口的口径(原则上要求2?cm以上)、手术技巧、缝合材料、术后有无局部并发症等因素有关，由于我们的样本量不大，随访时间不长，故吻合口狭窄的发生率尚待观察。

　　总之，我们认为改良胆管空肠Roux_en_Y吻合术与传统的比较有以下优点：①术后早期肠道功能恢复快，进食早，有利于早期康复;②术后胆管炎和胆肠吻合口狭窄发生率与再手术率低，改善了病人术后生活质量。该术式主要适合于肝胆良性疾病。

　　【参考文献】

　　[1]王小忠, 梁力建, 温恩齐, 等. 改良襻式胆肠内引流术与术后胆管炎关系的研究[J]. 中国基层医药, 2005, 12(14): 410-411.

　　[2]邓漾, 韩天权, 吴卫泽. 胆管空肠Roux_en_Y吻合术后胆道感染发生原因[J]. 肝胆胰外科杂志, 2007, 19(5): 281-284.

　　[3]周宁新. 胆肠吻合术后肝外胆管重建技术的体会——对保留胆道生理通道重要性的反思[J]. 中国实用外科杂志, 2002, 22(1): 42-44.