小切口胆囊切除术28例临床分析

　　作者：刘应金　　作者单位：暨南大学第六附属医院江门市五邑中医院 江门

　　【摘要】 ：[目的]报告小切口胆囊切除术临床体会。[方法]回顾分析自1998年3月2007年12月开展的28例小切口胆囊切除术的运用情况。[结果]全组小切口手术成功27例(96.4%)，延长切口1例(3%)，并发症;胆道损伤1例，术中出血1例，切口感染2例。全组无死亡和再次手术的病历。[结论]在传统胆囊切除术熟练的基础上开展小切口胆囊切除术是安全可靠的。

　　【关键词】 胆囊切除术;胆囊结石;手术安全

　　Clinicac Analysis for Microincision Choolecystotomy on 28 Cases

　　Liu Yingjin

　　Wuyi TCM Hospital of Jiangmen City，Sixth Hospital Affiliated to Ji’nan University(529000)

　　Abstract：[Objective] To report the clinical observation for microincision choolecystotomy.[Method]Retrospective analysis on the meeting about microincision choolecystotomy held from March of 1998 to Dec. of 2007.[Result] 27(96.4%)cases are given a successful operation，1 case microincision is elongated，1 case of biliary tract is hurt，2 cases microincision are infected.[Conclusion] Microincision choolecystotomy is very safe.

　　Key words: choolecystotomy;cholecyst stone;safe operation

　　小切口胆囊切除术(minicholecystectomy.MC)是近几年微创外科(minimal in vasive surgery MIS)技术在胆囊切除术中的应用方法之一，目前在全国各地均有开展，现将1998年3月至2007年12月本院的28例小切口胆囊切除术的临床经验报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　男13例，女15例，年龄16～72岁，诊断：胆囊结石并慢性胆囊炎18例胆囊结石并急性化脓性胆囊炎4例，胆囊良性息肉2例，慢性胆囊炎急性发作2例，单纯性胆囊炎2例，术前并发症、心电图异常2例，慢性支气管炎、肺气肿2例，糖尿病2例，高血压性心脏病2例，肝硬化门脉高压症1例，脑梗塞后遗症1例。

　　1.2 方法

　　通常采用硬膜外麻醉，冷光源拉钩2把加长电刀头1个，自制深部直角小拉钩2把，钛夹钳1把，钛夹数枚，切口的类型根据病人的情况而定，采用个体化小切口，一般分3种，即直切口和肋缘下斜切口以及肋缘下横切口，直切口是剑下经右腹直肌外缘切口，一般适应于瘦弱、怀疑胆总管有问题的;肋缘下斜切口主要对男性腹直肌发达的;肋缘下横切口一般据病人压痛点为中心，左右扩延，或B超的体表投影决定，本组MC切口长2～6cm，多数为4～6cm。进入腹腔后,先分离黏连,找到胆囊后用卵园钳从胆囊底部提起,紧贴胆囊内侧,向胆囊关方填入一块纱布垫,然后置冷光源拉钩向左上方牵拉,同时显露胆囊三角,在纹氏孔内塞一块纱布,再伸入深部直角拉钩,使Calot三角充分显露后,解剖胆囊及Calot三角,分别把胆囊管和胆囊动脉解剖出来,由于切口小,用手打结不方便,我们用钛夹钳在胆囊管及胆囊动脉上各上2～3枚钛夹,分别予以切断，再用电凝法切胆囊,采用顺行或逆行结合方法,把胆囊从胆囊床上分离下来,出血点采用电凝止血,完成手术。

　　MC术中几种特殊情况的处理：(1)若胆囊张力过大影响术野和操作时可穿刺抽吸减压。(2)对巨大结石或充满型结石致胆囊增大,可行先取石后切除术。(3)对高度萎缩的胆囊分离困难或无法分离时,在做好胆囊管处理的基础上,做部分胆囊切除术,残留的胆囊黏膜用电凝处理。(4)出现其他情况时,不能用MC解决的可随时扩大切口。(5)疑有肝胆管结石或总管结石时可随时用手提B超仪或纤维胆道镜以及术中经胆囊管胆管造影,明确诊断。

　　2 结果

　　全组小切口完成手术27例,1例因术中各种原因使操作困难将切口延长10～12cm。术中及术后并发症4例。1例胆管损伤的术中即使发现,分别做了端端吻合T型管支撑,在术后2～4周自愈。术中1例出血是胆囊动脉回缩出血较多,但经慎重止血成功,未出问题,2例切口感染分别给予了及时换药加理疗,促进了伤口的愈合。在这里值得一提的是,本组手术中未出现过死亡和因MC造成二次手术的病例。

　　3 讨论

　　MC的适应症和禁忌症 适应症：①单纯性胆囊结石;②慢性胆囊炎;③胆囊良性息肉;④急性胆囊炎;⑤胆囊萎缩;⑥胆总管结石。禁忌症①过度肥胖症;②伴有严重的多发病,病情复杂、特别是肝硬化门静脉高压症者;③胆囊与胆管病变严重,有明显难以处理的解剖变异或严重的胰腺炎者;④上腹部比较复杂手术史者;⑤胆道恶性肿瘤者。

　　选择切口的原则 我们选择个体化MC,切口长度通常是4～6cm,切口类型根据病人的体型和性别分三种,即直切口、肋缘下斜切口和肋缘下横切口,我们的原则是：①根据病人个体化情况,不能一味追求小;②尽量减轻创伤,切口长短和类型的选择,以能理想完成手术为标准;③取手术满意为目的;④力求安全可靠,加快恢复,收到良好的效果为出发点。我们体会到只要不是过度肥胖的患者或粘连过重的,采取此长度(4～6cm)均能完成手术。

　　并发症的预防 MC并发症的预防①术者要有300例以上OC的经验;②麻醉要满意;③特殊器械使用要得当;④术前病例选择要严格,特别术前B超检查,预测术中难易程度,选择适应症;⑤操作明视三管结构为始终;⑥胆囊切除中,要认真检查三点：a暴露肝外十二脂肠上段胆管,仔细检查“蓝色管道”是连续性，b清洁纱布擦拭有无“染黄”,c复查结扎的胆囊管残端与胆管的关系;⑦术后注意引流、切口及换药处理。

　　【参考文献】

　　[1]朱友根.胆囊切除术致胆管损伤的预防与治疗[J].中华肝胆外科杂志，1999，4(2)：129.

　　[2]张光全,陈泰煦.小切口胆囊切除术的围手术期处理[J].中华肝胆外科杂志，1998，4(6)：388.

　　[3]王鹏，孙朝英.微创无痛胆囊切除术122例[J].中华外科杂志，1999，9(9)：576.