呼吸机相关性肺炎25例临床分析

呼吸机相关性肺炎25例临床分析作者：边喜明 杜淑珍 贾小青    【关键词】  呼吸机相关性肺　　呼吸机相关性肺炎（VAP）是施行人工机械通气时常见并发症，是改善机械通气患者预后的最大障碍之一。由于它的病死率高，明显延长患者的住院时间，增加住院费用，可见已成为临床上的严重问题。为降低其发病率、确定VAP病原菌，我们对我院25例VAP进行回顾性分析，以引起临床重视。1 临床资料　　1.1对象 2003年7月至2005年6月，我院呼吸科收治符合VAP诊断标准患者共25例。男19例、女6例，年龄52～75岁，平均年龄63岁，基础疾病为慢性阻塞性肺疾病、急性呼吸窘迫综合征、支气管哮喘。诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断标准和治疗指南（草案）［1 ］:（1）使用呼吸机48小时后发病。（2）与入院时胸片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变。（3）肺内实变体征和（或）湿性 音，并具备下列条件之一者:①血WBC310.0×109 或24.0×109 ，伴或不伴核左移;②体温337.5℃，呼吸道有脓性分泌物;③起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体。用回顾性方法对25例VAP的一般资料、有关发病情况、细菌学及有关药物敏感试验结果和预后等进行调查分析。 　　1.2动脉血气分析 25例VAP中Ⅰ型呼吸衰竭6例，Ⅱ型呼吸衰竭19例。气管插管方式:经鼻气管插管12例，经口气管插管8例，气管切开5例（占20%）。本组患者使用呼吸机后在24天内发生肺炎者8例，占32%;在34天发生肺炎的17例，占68%。体温337.5℃者21例，占84%;发生肺炎时血白细胞计数310.0×109 者20例，占80%。本组患者发生肺炎时的胸部X线表现为片状或大片状密度增高阴影， 按炎症累及部位为右肺7例、左肺5例、双肺13例，以两侧下肺为多数。本组中有20例患者使用抗酸剂或受体阻滞剂预防应激性溃疡。 　　1.3细菌分离培养 本组22例患者采用吸痰管从下呼吸道采集分泌物标本，占88%;经纤支镜采集下呼吸道分泌物3例，占12%。本组患者有3例呼吸道分泌物细菌培养阴性，占12%。22例下呼吸道分泌物细菌学获得阳性结果，占88%;其中同时存在2种以上细菌的有3例，占12%;在25株细菌中G+ 球菌3株，占12%;G- 杆菌22株，占88%。以单种细菌计算，在本组中以绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌和金黄色葡萄球菌最为多见，22株Gˉ杆菌对12种常用抗生素的耐药情况表明，VAP的细菌耐药率普遍较高。药敏试验显示革兰阴性杆菌对头孢哌酮钠的耐药率为43%，头孢他啶为48%，对其他第三代头孢菌素、喹诺酮类、半合成青霉素类及氨基糖甙类等抗菌药物也有不同程度的耐药。本组患者经治疗16例抢救成功，占64%;诊断VAP后在近期内死亡9例，病死率为36%。2 讨论 　　在我国院内获得性肺炎发病率已经上升到23%～42%，居医院感染第1、2位［2 ］，其中又以VAP最常见和最严重，国外报道VAP发病率9%～70%，比未接受机械通气患者高13～15倍，病死率达50%～70%［3 ］。本调查结果表明VAP的发生率较高，VAP病原菌多为革兰氏阴性杆菌，且种类多，与院外感染有很大不同，其中以绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌最常见，其次为大肠埃希菌，与文献报道相近［4 ］。我们认为要预防和减少VAP的发生最主要的是要加强预防措施，医务人员要做到无菌、规范操作，许多患者之间交叉感染常通过医务人员的手和病室空气得以实现，在医务人员的手上常存在短暂的病原体寄植，而这些病原体主要从护理或者检查患者、为建立人工气道患者吸痰操作获得，故医护人员在看护每位患者前后均需仔细洗手，采用一次性的吸痰管，戴一次性无菌手套。呼吸机附件要严格消毒，消毒不严密的呼吸设施如吸氧管道、湿化器与雾化器、呼吸活瓣与呼吸机管道均可成为致病菌的来源及其传播途径。定期更换呼吸机管道，避免交叉感染。据文献报道，从住院患者死亡率、ICU死亡率、机械通气患者死亡率以及呼吸机相关性肺炎直接死亡率来看，每2日更换与7日更换相比均没有显著性差异［5 ］。学者们的一致结论是:呼吸机管道可以每7天更换一次。 当患者病情稳定符合拔管标准时，应尽快停机拔管，或尽早使用鼻面罩机械通气治疗。为了提高VAP病原菌培养结果的准确性，应积极开展防污采样技术。根据细菌药敏结果，合理选用抗生素治疗。提示早期发现早期正确治疗的重要性，决不能消极等待病原学结果而延误治疗或无针对性的草率用药，要结合当地院内感染病原菌的流行趋势，贯彻“有针对性全面覆盖推测病原菌”的经验性治疗方针，尤其是要兼顾到VAP的最常见病原菌绿脓杆菌，尽量联合覆盖，并提高机体免疫力以改善呼吸道的防御功能。只要采取积 极有效的防治措施，就可以减少VAP的发生，并使VAP的病死率下降。参考文献 　　［1］中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案） ［J ］.中华结核和呼吸杂志，1999，22（2）:201.　　［2］胡东升，常同软.医院感染基本理论与研究方法 ［M ］.郑州:河南人民出版社，1994:42.　　［3］Crouch Brewe S，Wunderink RG，Jones CB，et al.Ventilator-associated pneumonia clue to Pseudonomas aeruginosa ［J ］.Chest，1996，109（4）:1019.　　［4］Gunseren F，Mamikoglu L，Ozturk S，et al.A surveillance study of antimicrobial resistance of gram-negative bacteria isolated from intensive care units in eight hospitals in Turkey ［J ］. J Antimicrob Chemother，1999，43（3）:373.　　［5］Kollef MH，Shapiro SD，Fraser VJ，et al.Mechanical ventila-tion with or without 7-day circuit changes:a randomized controlled trial ［J ］.Ann Intern Med，1995，123（3）:168.